急诊室值班随想[转]
近期养成了一个习惯，就是每次在急诊抢救室值班后回想所处理患者的不足与收获。这也算是“回头看”，虽然每次反思花的时间并不长，但感觉对于我这个急诊新手比价有用。因为刚刚处理过的事情印象深刻，反思后留下的“正反馈”作用更强。昨天抢救室夜班，再次“回头看”，便有了下面的文字。1.对于危重症患者，抢救为先；病因不明，应在抢救后再次“刨根问底”。
夜班接诊了一位“突发胸闷气急4小时”的患者。男性，48岁，静息时突然起病，伴端坐呼吸，不能平卧，无胸痛及放射痛，无晕厥，无咳嗽、发热，由其家属急送入我院。患者家属代诉病史，既往患者无冠心病、高血压、糖尿病等病史。在查体时我注意到该患者强迫坐位，面色灰白，大汗淋漓，伴情绪烦躁，双肺可及散在湿罗音，HR140bpm，心律齐，双下肢凹陷性浮肿。原来是典型的“急性左心衰”，瞬间便把吸氧、心电监护、硝酸甘油、速尿等治疗全部招呼上，同时完善心肌损伤标记物、BNP、血气分析等检查。大约20min后患者胸闷症状逐渐好转。在接诊时我反复思考患者心衰的病因，待患者情绪稳定，呼吸平稳后我再次至床边追问病史。患者诉此次是第一次发作胸闷呼吸困难，既往未曾在心内科门诊随访治疗。而患者此时亦能平卧，我便进行了心脏叩诊，发现双侧心界明显扩大。莫非是“扩张型心肌病”？我深知心肌病即伴有心功能障碍的心肌疾病，亦属于排他性疾病。因此，临床医生在考虑该病时需要慎重。此时患者的床位胸片回示：心影明显增大，肺水肿。我注意到心胸比>50%。越来越多的证据支持扩张型心肌病的诊断了。急诊室医生在改善患者症状的同时，更需考虑改善患者的远期预后。于是，我便进一步和患者家属沟通病情，并说服患者入心内科进一步治疗。提醒自己随访该患者住院期间的诊疗过程。
2.请科室会诊时要抓主要矛盾，紧盯能解决问题的科室。
这是一位40岁的男性患者，以“黑便2天”来诊。病程中患者出现黑便，约3次，每次量不详，无呕血，无腹痛。患者既往有酒精性肝硬化、上消化道出血病史。患者来院时已经是休克状态，前班医生已经给予抗休克、输红细胞悬液、止血、大量补液等治疗。在接班时我注意到患者存在重度贫血貌，三路补液中，血压已经稳定在116/70mmHg左右。接班后再次告知家属病情重，预后极差。复查血常规提示血红蛋白40g/l.而较入院时的26g/l血红蛋白相比改善不明显。是否存在活动性出血？是否有外科治疗指征？这时需要请消化内科、普外科会诊。但目前最主要的还是请消化科会诊，急诊胃镜是了解患者消化道出血的窗口。而外科医生会诊亦会强调急诊胃镜的重要性，足见急诊胃镜无疑是外科手术的指南针。即便患者能上手术台，但在手术期间找不到出血点，下不了台的病例不在少数。因此，遇到消化道出血的患者，尤其在处理病情较重、病因不明的病例，一定要具有请相关科室会诊意识。在请会诊时应该认清在疾病的不同阶段，应该紧盯哪个科室会诊是当务之急。
3.慧眼识别潜在危险的患者。
夜间处理了一位低血压状态的21岁女性患者。以“腹泻伴呕吐1天”来诊。病程中患者无腹痛表现，有进食油腻、凉食等诱发病因。既往无慢性胃炎、消化性溃疡等病史。因为首诊时患者血压低至70/50mmHg，该患者由急诊诊室转入抢救室。我注意到患者面色较差，查体时平卧血压100/60mmHg，神志清，精神萎，口唇不绀。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。HR96bpm，心律齐，未及杂音。腹部柔软，无压痛及反跳痛。莫非征阴性，麦氏点无压痛，双下肢无浮肿。神经系统查体无阳性体征。考虑患者腹泻、呕吐导致低血压状态，便立即开通静脉通道充分扩容。通过静脉入量约2500ml后患者血压逐渐稳定在120/70mmHg左右。处理之后进行反思，这样的患者还是放在抢救室比较安全，同时对首诊医师识别潜在危险患者的能力敬佩不已。这种能力是在临床实践中不断磨炼出来的，正所谓“冰冻三尺非一日之寒”啊。
4.当机立断，不能被家属牵涉临床思路。
夜班处理一位肺部感染、休克、呼吸衰竭的患者，既往有脑出血病史并行气管切开等治疗，因发现指末氧下降至40%，便由地段医院转诊。入院后给予开通3路补液，大量补液，积极抗感染，呼吸机辅助通气，心电监护，一切处理有条不紊地进行。当时我注意到患者处于昏迷状态，但家属一直用尿袋，未留置尿管。我深知对于休克患者来说，尿量是观察病情的重要窗口，在向患者家属交代病情之际，我建议留置尿管，这样方便观察出量指导治疗，但患者家属拒绝，但当时未能进一步坚持自己的意见，于是我在交班时就无法详细交清患者的尿量。上级医师精辟地指出我的不足之处，我终于意识到这就是没有做到当机立断，在治疗过程中被家属牵涉了自己的临床思路。
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