多媒体：1、肠梗阻 X 线片 2、左侧股骨骨折 X 线片 3、正常心电图，室速心电图 4、硬膜下血肿 CT 片 腋窝淋巴结的触诊腋窝淋巴结 检查右侧时，检查者右手握被检查者右手，使其前臂稍外展，左手四指并拢稍 弯曲，自被检查者右上臂后方插入右侧腋窝，直达腋窝顶部，自腋窝顶部沿胸壁自上而下进 行触摸，依次检查右侧腋窝的内壁、外壁、前壁和后壁。检查左侧时用左手进行。 吸氧术【目的】 纠正各种原因造成的缺氧状态，提高动脉血氧分压和动脉血氧饱和度，增加动脉血氧含量， 促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动。【适应证】1．呼吸系统肺源性心脏病、哮喘、重症肺炎、肺水肿、气胸等。2．心血管系统心源性休克、心力衰竭、心肌梗死、严重心律失常等。3．中枢神经系统颅脑外伤、各种原因引起的昏迷等。4．其他严重的贫血、出血性休克、一氧化碳中毒、麻醉药物及氰化物中毒、大手术后、产 程过长等。【物品准备】 中心供氧氧气装置、一次性吸氧管、蒸馏水、治疗碗内盛温开水、棉签、弯盘、手电筒、用 氧记录单、笔。【操作步骤】 操作者洗手，将所用物品携至床旁，核对病人，向病人解释操作目的，取得病人同意，戴口罩，协助病人取舒适卧位。用手电筒检查病人鼻腔，用湿棉签清洁两侧鼻孔，．安装氧气表并检查是否漏气，连接吸氧管，调节氧流量，润滑吸氧管并检查是否通畅，将吸氧管轻轻插人鼻孔内并妥善固定。记录给氧时间、氧流量，并向病人及家属交待注意事项。清洁病人面 部及整理床位。【吸氧方法】1．单侧鼻导管法 连接鼻导管于玻璃接头上，打开流量表开关，调节氧气流量；将鼻导管 插人温开水药杯中，试验导管是否通畅，并润滑鼻导管；断开鼻导管与玻璃接头，测量导管插人长度（约为鼻尖到外耳道口长度的 2/3)，将鼻导管轻轻插人；用胶布将鼻导管固定于鼻梁和面颊部，连接鼻导管与玻璃接头，观察吸氧情况。2．双侧鼻导管法用特制双侧鼻导管插人双鼻孔内吸氧的方法。使用时将双侧鼻导管连接橡胶管，调节好氧流量，擦净鼻腔，将导管插人双鼻孔内深约 1cm，用松紧带固定。3．鼻塞法将鼻塞连接橡胶管，调节氧流量，擦净鼻腔，将鼻塞塞于 1 只鼻孔内，鼻塞大小以恰能塞住鼻孔为宜，勿深人鼻腔。4．面鼻法 置氧气面罩于病人口鼻部，松紧带固定，再将氧气接管连接于面罩的氧气进孔上，调节氧流量至 6～8L／min。
5．氧气枕法氧气枕为一长方形橡胶枕，枕的一角有橡胶管，上有调节夹以调节流量，使 用时将枕内灌满氧气，橡胶管接上湿化瓶导管；调节氧流量。【注意事项】1．严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好"四防"，即防火、防震，防油、防热。2．患者吸氧过程中，需要调节氧流量时，应当先将患者鼻导管取下，调节好氧流量后，再 与患者连接。停止吸氧时，先取下鼻导管，再关流量表。3．吸氧时，注意观察病人脉搏、血压、精神状态等情况有无改善，及时调整用氧浓度。4．湿化瓶每次用后均须清洗、消毒。5．氧气筒内氧气不可用尽，压力表上指针降至 5kg／cm2 时，即不可再用。
6．对未用或已用空的氧气筒应分别放置并挂"满''或"空"的标记，以免急用时搬错而影响抢 救工作。 【31 号题】广西南宁 1 站：病史采集：男性，50 岁，咳嗽、咳痰 5 年，家中再发 3 天。 病例分析：男性 52 岁，右侧腰痛 3 个月加重 3 天，既往有关节疼痛病史，查体右侧腰部叩击痛，辅助检查就有尿常规和血 常规，尿常规里提示镜检白细胞和红细胞，尿酸高。诊断：右肾结石或右输尿管结石，没有 B 超，不好判断。2 站： 体格检查是肺部的听诊，膀胱的检查，小腿和膝关节检查及浮髌实验检查，并汇报结果。 操作是一个病人外伤右前臂骨折，有活动性出血，去现场急救并用止血带止血和夹板固定。 问的问题都是从大苗老师给的问题汇总里出来的，谢谢苗老师。 问题是右侧气管偏移见哪种病，哪些病人不适合脊柱搬运。止血带如何用，手指出血时如何止血？并示范。3 站：1 题应该是早搏，我听错了2 题肺部呼吸音减弱3 题正常胸片4 题食管癌5 题脑出血6 题房颤7 题室性心动过速8 题：问介绍病人去其他医院看病，是否好，应该不好，违反相关规定。病史采集.【病史采集要点】（一）现病史深入了解咳嗽的特征有助于判断其产生的原因，80%左右的咳嗽通过详细地询问病史即可作出病因诊断。1．针对咳嗽、咳痰问诊（1）咳嗽发病急缓和持续时间：急性咳嗽时间为＜3 周，亚急性咳嗽 3-8 周，慢性咳嗽≥8 周。急性咳嗽最常见的病因为普通感冒，其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎等急性呼吸道感染。亚急性咳嗽最常见原因是感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）、细菌性鼻窦炎、哮喘等。胸片阴性的慢性咳嗽的常见病因有咳嗽变异型哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细 胞性支气管炎和胃食管反流性咳嗽。反复发生的、常常出现于秋冬季的咳嗽是慢性支气管炎
诊断的重要线索。（2）咳嗽的特点：病变部位在上呼吸道和大气道的咳嗽，往往是一种短促的刺激性咳 嗽。上气道咳嗽综合征所致的咳嗽，患者常常描述有清喉咙的动作，是一种短促而频繁的干 咳，或告知有来自后鼻腔的分泌物。而发生于较小气道和肺部的咳嗽则往往是深在的、非刺 激性的咳嗽。慢性咳嗽患者如果咳嗽的性质突然发生了改变，要注意肺癌发生的可能，尤其 是长期吸烟者。（3）干咳还是湿性咳嗽，如果有咳痰，痰的性状如何？
（4）一天之中咳嗽发生的时间：慢性支气管炎、慢性肺脓肿、空洞性肺结核、支气管 扩张等疾病的咳嗽、咳痰经常发生于早晨起床时。由于夜间潴留在支气管树中的分泌物较多，晨起时体位发生改变，分泌物刺激气管支气管黏膜产生咳嗽和咳痰。而肺淤血、咳嗽变异型哮喘的咳嗽往往以夜间为著，咳嗽常常会使患者醒来，其中肺淤血所致的咳嗽在患者坐起后 可以明显缓解。胃食管反流所致咳嗽常常发生于白天或直立位。在某些特定体位才出现的咳 嗽见于带蒂的气道内肿瘤。进食时出现咳嗽提示吞咽机制紊乱（常常由于脑血管病变引起）、食管憩室炎或食管支气管瘘。（5）咳嗽的发作诱因：接触冷空气、刺激性气体出现的咳嗽见于哮喘、变应性咳嗽或嗜酸性粒细胞性支气管炎。2．相关鉴别问诊（1）伴发热提示急性支气管或肺部感染。（2）伴双肺哮鸣音见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病。（3）伴某一部位持续存在的局限性哮鸣音见于气道狭窄，如气道内肿物。（4）伴杵状指常见于慢性化脓性肺部疾病，如支气管扩张、肺脓肿等，也见于肺间质疾病或支气管肺癌。（5）伴咽喉部痒、不适、异物感，或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等常见于上气道咳嗽综合征。3．诊疗经过问诊（1）患病以来是否曾到医院就诊，作过哪些检查？是否拍摄胸片，原因不明的咳嗽持 续 3 周以上者应摄胸部 x 线片。是否进行过胸部 CT、肺功能和支气管镜等检查。是否进行过耳鼻喉等检查。（2）治疗和用药情况，疗效如何？如抗生素、止咳平喘药物、抗过敏药物等的疗效。4．患病以来的一般情况问诊。（二）相关既往及其他病史问诊（1）既往史：有无慢性支气管炎、肺结核、高血压、心脏病、消化系统疾病史；如有高血压、心脏病应询问有无 ACEI 类药物或β受体阻滞剂的使用情况。有无慢性咽炎、鼻炎（尤其是过敏性鼻炎）、鼻窦炎病史。有无药物过敏史。（2）个人史和家族史：对咳嗽患者吸烟史的详细询问具有重要意义，长期吸烟史不但有助于慢性支气管炎的诊断，而且对于肺癌的诊断有提示意义。有无粉尘或过敏原接触史。 有无过敏性疾病的家族遗传病史。四肢骨折现场急救外固定技术【目的】 急救时的固定主要是对骨折临时固定，防止骨折断端活动刺伤血管、神经等周围组织造成继发性损伤，并减少疼痛，便于抢救运输和搬运。【物品准备】1．木质、铁质、塑料制作的夹板或固定架。2．就地取材，选用适合的木板、竹竿、树枝．、纸板等简便材料。
【操作步骤】1．上臂骨折固定将夹板放在骨折上臂的外侧，用绷带固定；再固定肩肘关节，用一 条三角巾折叠成燕尾式悬吊前臂于胸前，另一条三角巾围绕患肢于健侧腋下打结。若无夹板固定，可用三角巾先将伤肢固定于胸廓，然后用三角巾将伤肢悬吊于胸前。2．前臂骨折固定将夹板置于前臂四侧，然后固定腕、肘关节，用三角巾将前臂屈曲 悬吊于胸前，用另一条三角巾将伤肢固定于胸廓。若无夹板固定，则先用三角巾将伤肢悬吊于胸前，然后用三角巾将伤肢固定于胸廓。3．股骨骨折固定 ①健肢固定法：用绷带或三角巾将双下肢绑在一起，在膝关节、踝 关节及两腿之间的空隙处加棉垫。②躯干固定法：用长夹板从脚跟至腋下，短夹板从脚跟至大腿根部，分别置于患腿的外、内侧，用绷带或三角巾捆绑固定。
4．小腿骨折固定用长度由脚跟至大腿中部的两块夹板，分别置于小腿内外侧，再用 三角巾或绷带固定。亦可用三角巾将患肢固定于健肢。5．脊柱骨折固定将伤员仰卧于木板上，用绷带将脖、胸、腹、骼及脚踝部等固定于 木板上。【注意事项】1．有创口者应先止血、消毒、包扎，再固定。2．固定前应先用布料、棉花、毛巾等软物，铺垫在夹板上，以免损伤皮肤。3．用绷带固定夹板时，应先从骨折的下部缠起，以减少患肢充血水肿。4．夹板应放在骨折部位的下方或两侧，应固定上下各一个关节。5．大腿、小腿及脊柱骨折者，不宜随意搬动，应临时就地固定。6．固定应松紧适宜。 【32 号题】病史采集主述：42 岁女性,尿频尿急 10 余天医`学教育`网搜集`整理【32 号题】黑龙江双鸭山第三站：1、心脏听诊（高血压，心尖听诊） 答的 早搏错了....2、肺听诊 支气管肺泡呼吸音3、给了 3 个片子（前 2 个像食管的 3 个像胃的） 答食管癌 错了...4、脑出血5、正常胸片6、正常心电图7、室颤8、关于女性患者手术时来月经停止手术的事故 【病史采集要点】（一）现病史1．针对尿路刺激征的问诊（1）有无可能的诱因：女性是否与**行为有关；老年人是否有留置尿管导尿；使用 环磷酰胺者要考虑出血性膀胱炎。（2）排尿的频率是否大于 8 次／天（日间 4-6 次，夜间 0-2 次）、每次的尿量一般较少，尿痛：多为尿道口、尿道内、会阴部耻骨上区烧灼样疼痛或挛缩样抽痛，膀胱痛为耻骨上区持续性胀痛。（3）是否合并尿道分泌物：血性分泌物提示尿道癌，黄色或黏稠脓性分泌物提示淋菌性尿道炎，无色或白色稀薄尿道分泌物为支原体、衣原体等非淋菌性尿道炎，晨起排尿前少
量黏稠分泌物提示慢性前列腺炎症。2．相关鉴别问诊（1）是否伴有发热、盗汗：伴发热时提示与尿路感染有关，结缔组织疾病及肿瘤时也可以伴有发热。伴盗汗时需警惕尿路结核。（2）是否伴有血尿：膀胱肿瘤、出血性膀胱炎以及血尿严重的肾小球疾病时可以同时出现血尿和尿路刺激征。（3）是否伴有尿不尽感或排尿困难：为膀胱以下尿路梗阻所致，如膀胱或尿道结石、 肿瘤、良性前列腺增生等；但有时神经源性膀胱也会有尿频、尿急、排尿困难的症状，但尿痛症状多不明显。
（4）是否伴有持续性上腹痛或腰痛。剧烈绞痛并向下腹、会阴及大腿内侧放射：提示伴有肾或输尿管结石。（5）是否伴有多尿：一方面，存在尿路刺激征的患者为了缓解症状可能会自行多饮水，导致每日尿量大于 2500ml；另一方面，一些病理性或精神性因素导致的疾病情况下，也会 出现排尿次数增多，如糖尿病、尿崩症和精神性多饮时，尤其糖尿病合并植物神经病变时可出现尿频、尿急、尿不尽感等神经源性膀胱症状，但尿痛症状多不明显。糖尿病患者易合并 尿路感染。（6）是否伴有结缔组织疾病表现：如有皮疹、脱发、口腔溃疡、关节疼痛等表现时，需考虑结缔组织病引起的间质性膀胱炎，但这部分患者可能经过免疫抑制剂或细胞毒药物的治疗，同时需要考虑感染和出血性膀胱炎的可能。3．诊疗经过问诊（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如：血常规、尿常规、尿微生物及细胞学检查、尿路 B 超、膀胱镜等。（2）治疗及病情变化：抗生素治疗效果。4．一般情况问诊饮食、睡眠、大便和体重变化。（二）相关的既往及其他病史的问诊1．既往有无结核病、肾炎、尿路结石、肿瘤、精神心理疾病、接受环磷酰胺治疗等病 史；药物过敏史，外伤手术史。2．职业、毒物接触史、性病及冶游史。3．婚育史，有无流产史及妇科疾病。 【34 号题】病史采集，男，15 岁，喘息 10 年，加重 4 月 病例分析：特发性血小板减少性紫癜，慢性缺铁性贫血 ？ 【35 号题】山东 病史为恶心伴腹痛，病列可能是红斑狼疮，基本操作右小腿开放性骨折，体检听诊【病史采集要点】（一）现病史1．针对恶心与呕吐问诊呕吐是急性起病还是缓慢起病；有无确定的病因或诱因，如体 位、进食、药物、精神因素、咽部刺激、酗酒、晕车船等；呕吐时间是晨起还是夜间，间歇 还是持续，与饮食、活动等有无关系；呕吐发作的频率、持续时间、严重程度，是否喷射性 呕吐，加重与缓解因素等；呕吐物性状、气味、颜色及呕吐物的量如何。2．相关鉴别问诊着重询问呕吐特点，结合相关伴随症状加以鉴别。如：
1）呕吐伴腹痛，呕吐物带发酵、腐败气味，多见于消化性溃疡，幽门梗阻等；2）根据是否有胆汁，区分梗阻位于十二指肠乳头平面上或下；3）呕吐伴腹痛、腹泻者多见于急性胃肠炎或食物中毒等；4）呕吐伴腹痛、停止排便及排气多见于急性肠梗阻；5）呕吐伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者多考虑胆囊炎或胆石症；6）呕吐伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压症；7）应用某些药物如抗菌药物与抗癌药物后发生呕吐则可能与药物副作用有关；8）已婚育龄妇女早晨呕吐者应考虑有早孕的可能性。3．诊疗经过问诊
1）患病以来是否作过 x 线腹平片、腹部 B 型超声、x 线钡餐造影、胃镜、血糖、尿素氮等检查。结果如何？2）治疗和用药情况，疗效如何？4．患病以来的一般情况问诊包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等，以了 解全身一般情况。（二）相关既往及其他病史的问诊1.既往史 以往有无高血压、心脑血管病、肝肾疾病、糖尿病和肿瘤等疾病史；有无传染病接触史；有无药物和食物过敏史；有无外伤、腹部手术史等。2．有无长期疫区居住及相关毒物接触史；有无烟酒嗜好；性病和冶游史。3．爱人健康状况，月经婚育情况，有无流产史等。4．有无相关遗传病家族史。【38 号题】黑龙江双鸭山 第一站 病史：黄染+食欲减退+乙肝史 ？【39 号题】采集：上腹痛伴呕吐 分析：graves 病 操作：肺部听诊肛门指针 叻及角扣痛 除颤器的使用 【病史采集要点】（一）现病史1．针对恶心与呕吐问诊呕吐是急性起病还是缓慢起病；有无确定的病因或诱因，如体 位、进食、药物、精神因素、咽部刺激、酗酒、晕车船等；呕吐时间是晨起还是夜间，间歇 还是持续，与饮食、活动等有无关系；呕吐发作的频率、持续时间、严重程度，是否喷射性 呕吐，加重与缓解因素等；呕吐物性状、气味、颜色及呕吐物的量如何。2．相关鉴别问诊着重询问呕吐特点，结合相关伴随症状加以鉴别。如：1）呕吐伴腹痛，呕吐物带发酵、腐败气味，多见于消化性溃疡，幽门梗阻等；2）根据是否有胆汁，区分梗阻位于十二指肠乳头平面上或下；3）呕吐伴腹痛、腹泻者多见于急性胃肠炎或食物中毒等；4）呕吐伴腹痛、停止排便及排气多见于急性肠梗阻；5）呕吐伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者多考虑胆囊炎或胆石症；6）呕吐伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压症；7）应用某些药物如抗菌药物与抗癌药物后发生呕吐则可能与药物副作用有关；8）已婚育龄妇女早晨呕吐者应考虑有早孕的可能性。3．诊疗经过问诊1）患病以来是否作过 x 线腹平片、腹部 B 型超声、x 线钡餐造影、胃镜、血糖、尿素 氮等检查。结果如何？2）治疗和用药情况，疗效如何？
4．患病以来的一般情况问诊包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等，以了 解全身一般情况。（二）相关既往及其他病史的问诊1.既往史 以往有无高血压、心脑血管病、肝肾疾病、糖尿病和肿瘤等疾病史；有无传染病接触史；有无药物和食物过敏史；有无外伤、腹部手术史等。2．有无长期疫区居住及相关毒物接触史；有无烟酒嗜好；性病和冶游史。3．爱人健康状况，月经婚育情况，有无流产史等。4．有无相关遗传病家族史。胸部听诊
包括呼吸音、啰音、语音共振和胸膜摩擦音。听诊时由肺尖开始，自上而下分别检查前 胸部、侧胸部和背部，对称部位进行对比。被检者微张口均匀呼吸，深呼吸有助于发现不明 显的体征，如听到少量或不对称的啰音，可嘱患者咳嗽数声后听诊，如消失，提示为气道内分泌物或坠积性因素（多见于老年人）所致。1.正常呼吸音的种类和分布（1）肺泡呼吸音：见于大部分胸部听诊区域。（2）支气管肺泡呼吸音：见于胸骨两侧第 l、2 肋间、肺尖、肩胛间区。（3）支气管呼吸音：见于喉部、锁骨上窝、背部 T l、2 水平。2.异常呼吸音（1）病理性支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音分布区域听到支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音均为异常。主要机制为肺组织传导增强，见于肺实变、大的空洞以及大量积液上方的压迫性肺不张（肺组织含气量减少，而支气管树通畅，传导增强）。（2）呼吸音减弱：见于各种原因所致的肺泡通气量下降，如气道阻塞、呼吸泵（呼吸肌病变、或胸廓活动受限）功能障碍；胸膜病变（胸水、气胸、胸膜肥厚）等。对侧肺部往 往出现代偿性肺泡呼吸音增强。3.啰音分为干性啰音和湿性啰音。（1）干性啰音：发生机制为气管支气管或细支气管狭窄，包括炎症、平滑肌痉挛、外压、新生物、黏稠分泌物。其特点为持续时间长，呼气相明显，强度及性质易变。1）高调性干啰音（哮鸣音或哨笛音）：见于小支气管或细支气管病变。双肺弥漫性分布的哮鸣音常见于哮喘、COPD、心源性哮喘等；限局性哮鸣音常见于气道局部狭窄，如肿瘤、气道内异物。2）低调性干啰音（鼾音）：见于气管或主支气管病变。3）喘鸣：和其他干啰音不同，发生于吸气相，高调而单一。见于上呼吸道或大气道狭窄，如喉头痉挛、声带功能紊乱、气管肿物等。（2）湿性罗音：发生机制为气体通过呼吸道内存在的稀薄分泌物时产生水泡并破裂。特点为断续而短暂，多见于吸气相。分为粗湿性啰音、中湿性啰音、细湿性啰音（又称为大、中、小水泡音）、捻发音。主要见于支气管病变（COPD、支气管扩张）、感染性或非感染性肺部炎症、肺水肿、肺泡出血。不同类型的湿性啰音说明稀薄分泌物的主要存在部位，如肺 炎时常常为细湿性啰音，急性肺水肿时粗、中、细湿性啰音可同时出现。湿性啰音的某些特征对诊断有重要意义，如随体位变化的湿性啰音常提示充血性心力衰 竭；长期存在的固定性湿性啰音提示支气管扩张、慢性肺脓肿等。一种高调、密集，类似于 撕扯尼龙拉扣的细湿性啰音，称为爆裂音（velcro啰音），主要见于某些类型的间质性肺病（如特发性肺纤维化）。4.语音共振意义同触觉语颤。如羊鸣音、耳语音等。5.胸膜摩擦音意义同胸膜摩擦感，但较其敏感。某些较局限的摩擦音可见于累及胸膜的
肺炎或肺栓塞。肛门指诊检查时患者采取肘膝位或侧卧位，检查者戴手套，涂以润滑剂。轻柔地插人肛门、直肠 内。先后检查括约肌的紧张度、肛管及直肠内壁。了解黏膜是否光滑，有无肿块及搏动感。 直肠触痛多见于感染，坚硬而凹凸不平的包块多为直肠癌，柔软而光滑的包块多为息肉。指套带有黏液、脓液或血液时应进行内镜检查。肾区（肋脊角）叩击痛检查时被检查者采取坐位或侧卧位，医生用左手掌平放在其脊肋角处，右手握拳用由轻到中等的力量叩击左手背。正常无叩击痛。叩击痛阳性见于肾炎、肾盂肾炎、 肾结石、肾结核、肾周围炎。
电除颤 成功复苏的关键是快速转复到有效的心脏电机制，因此，当监测到心室颤动时，必须立即以360j 进行除颤。有时在心跳骤停的急救中，为了争取时间尽早复苏，在不能及时做心电图或 监测的情况下，也可盲目电击除颤。【操作步骤】 立即将电极板涂导电糊或垫以生理盐水浸湿的纱布，按照电极板标示分别置于胸骨右缘第2～3 肋间和胸前心尖区或左背，选择按非同步放电钮，按充电钮充电到指定功率，明确无 人与病人接触，同时按压两个电极板的放电电钮，此时患者身躯和四肢抽动一下，通过心电示波器观察患者的心律是否转为窦性。【注意事项】1．若心电显示为细颤，应坚持心脏按压或用药，先用肾上腺素 1mg 静脉推注，3～5 分钟后 可重复一次，使细颤波转为粗波后，方可施行电击除颤。2．电击时电极要与皮肤充分接触，勿留缝隙，以免发生皮肤烧灼。3．触电早期(3～10 分钟内)所致的心跳骤停，宜先用利多卡因 100mg(或 1～1.5mg／kg)静注。 【40 号题】胸部视诊，佝偻病胸的概念，换药，引流条有几种的提问，脊柱的检查，腹壁紧张度，压痛胸部视诊1.胸部的体表标志包括骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝、肺和胸膜的界限。（1）骨性标志1）胸骨角（Louis 角）：胸骨柄与胸骨体的连接处，其两侧分别与左右第二肋软骨相连接。 平气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界、第 4 胸椎下缘。2）肩胛骨：被检查者双臂下垂，肩胛下角平第 7 肋骨水平或第 7 肋间隙，或相当于第 8 胸 椎水平。3）C7 棘突：最明显的棘突，用于计数椎体。4）肋脊角：第 12 肋与脊柱的成角，其内为肾脏和输尿管起始部。（2）重要的人工划线：包括前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线（肩胛线）、后正中线。其中标注锁骨中线时，利用直尺测定锁骨胸骨端和肩峰端之间的中 点，然后用皮尺向下引，测量并记录锁骨中线距离前正中线之间的投影距离，作为心脏测量的参照。（3）胸部陷窝：包括腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝等。其中腋窝和锁骨上窝是触诊浅表淋巴结的重要部位。（4）肺和胸膜的界限：肺下界最为重要，分别位于锁骨中线第 6 肋间、腋中线第 8 肋间、肩月甲线第 10 肋间。2．胸壁、胸廓（1）胸壁：观察胸壁静脉有无充盈、曲张，血流方向。前胸壁静脉曲张，血流方向向下见
于上腔静脉阻塞。侧胸壁和腹壁静脉曲张，血流方向向上见于下腔静脉阻塞。观察有无皮疹、 蜘蛛痣。（2）胸廓：观察胸廓形态。正常．胸廓两侧大致对称，呈椭圆形，前后径左右径约为 1：1 .5。1）异常胸廓：①桶状胸：前后径，左右径≥1，同时伴肋间隙增宽，见于肺气肿。②佝偻病胸：为佝偻病所致胸廓改变。包括佝偻病串珠、漏斗胸、鸡胸。③脊柱畸形所致胸廓畸形： 脊柱前凸、后凸或侧弯均可造成胸廓形态异常。2）单侧胸廓形态异常：单侧胸廓膨隆：见于大量胸腔积液、气胸等；单侧胸廓塌陷：见于 胸膜肥厚粘连、大面积肺不张、肺叶切除术后等。3．呼吸运动、呼吸频率和节律、呼吸时相。（1）呼吸运动
1）正常的呼吸运动：胸式呼吸多见于成年女性；腹式呼吸多见于成年男性及儿童。2）呼吸运动类型变化及其临床意义：①胸式呼吸减弱或消失：见于肺及胸膜炎症、胸壁或肋骨病变；②腹式呼吸减弱或消失：见于．腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔巨大肿 物、妊娠。3）呼吸运动强弱变化的临床意义：①呼吸浅快：见于肺、胸膜疾患，呼吸肌运动受限（月 扁肌瘫痪、肠胀气、大量腹水）.；②呼吸深快：见于剧烈运动、情绪激动、Kussrnaul 呼吸。4）两侧呼吸动度变化：两侧呼吸动度不对称时，呼吸动度弱的一侧往往为病变侧，如肺炎、胸膜炎、胸水、气胸等。（2）呼吸运动的频率和节律1）正常人呼吸运动的频率和节律：呼吸频率 12～20 次／分，与脉搏之比约为 1:4。节律均匀而整齐。2）呼吸运动频率变化：①呼吸过快：>24 次／分，见于缺氧、代谢旺盛（如高热）；②呼吸过缓：<12 次／分，见于呼吸中枢抑制及颅内压增高等。3）呼吸运动节律异常的类型：①潮式呼吸（Cheyne-Stokes 呼吸）：间歇性高通气和呼吸暂 停周期**替。呼吸暂停持续 15～60 秒，然后呼吸幅度逐渐增加，达到最大幅度后慢慢降 低直至呼吸暂停。见于药物所致呼吸抑制、充血性心力衰竭、大脑损害（通常在脑皮质水平）;②间停呼吸（Biots 呼吸）呼吸暂停后呼吸频率和幅度迅速恢复到较正常稍高的水平，然后在呼吸暂停时呼吸迅速终止。见于颅内压增高、药物所致呼吸抑制、大脑损害（通常在延髓 水平）；③Kussmaul 呼吸：呼吸深快。见于代谢性酸中毒；④叹息样呼吸：见于焦虑症或抑 郁症等。（3）呼吸时相变化1）吸气相延长：主要见于上呼吸道狭窄、大气道（气管）狭窄，常常伴有"三凹征"，即吸 气时出现胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙凹陷（为克服吸气阻力，吸气时．胸腔内负压增加）。2）呼气相延长：主要见于哮喘、COPD。常常伴有桶状胸、哮鸣音等异常体征。急性左心衰竭时亦可出现，称为"心源性哮喘"，需与支气管哮喘相鉴别。 【54 号题】女，间断腹痛，腹泻三年 病例分析： 乳腺癌(一)现病史1．根据主诉及相关鉴别问诊 (1)发病可能诱因：如饮食、精神紧张等。 (2)起病及病程：如起病缓慢，病程较长等。(3)腹泻次数、量及粪便性状：如每天几次，大便量多少，烂或稀薄或水样，肉眼脓血的量等。(4)相关伴随症状：如疼痛，腹泻与腹痛的关系，便后腹痛缓解情况，有无发热等。
(5)发病以来饮食、睡眠、大便和体重变化情况。2．诊疗经过 (1)是否到医院就诊?做过哪些检查?如粪常规、粪隐血、粪培养、血常规、结肠镜等。 (2)治疗和用药情况，疗效如何?如是否应用抗生素等药物治疗，若用过，疗效如何? (二)相关病史1．有无药物过敏史。2．既往有无与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无细菌性痢疾、阿米巴肠炎等病史。3．有无长期疫区居住史；有无烟酒嗜好。4．有无炎症性肠病等家族史。 病历分析
【诊断依据】1.病史无痛性肿块。2.查体可以扪及质硬不光滑，分界不清，活动度差的肿块，有时伴有腋窝淋巴结肿大。【鉴别诊断】1.纤维腺瘤常见于青年女性，肿块性质与恶性肿瘤差别较明显，易于诊断。但对于 40 岁以 后女性，不应轻易诊为纤维腺瘤。2.乳腺囊性增生病的特点是**周期性的胀痛和肿块，增厚腺体无明显边界，可定期复查，如有局限性肿块无消退则可行病理检查。3.乳腺导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）是乳腺组织的无菌性炎症，多数表现为急性**炎症，肿块大时皮肤科出现"橘皮样变"，表现为乳头旁肿块时可有乳头凹陷。抗炎治疗通常有效。【进一步检查】1.B 超声像常表现为边界不清的低回声团块，后方回声衰减可见明显的血流信号。2.钼靶 X 线检查可表现为边界不规则或呈毛刺状的高密度影，伴或不伴细小密集的钙化点。3.针吸细胞学检查可以发现癌细胞。4.空心针穿刺活检可以证实乳腺癌。【治疗原则】1.手术治疗方式、适应证**切除乳腺癌根治术的手术适应证为符合 TNM 分期 0、Ⅰ、Ⅱ期 以及部分Ⅲ期而无手术禁忌证的患者。手术方式： 乳腺癌根治术：切除整个**、胸大肌、胸小肌及腋窝淋巴结。乳腺癌扩大根治术：在根治 术基础上同时清除胸骨旁淋巴结。乳腺癌改良根治术：保留胸大、小肌或保留胸大肌，切除胸小肌，前者淋巴结清扫范围同根治术。 全**切除术：切除整个乳腺包括腋尾部及胸大肌筋膜，适于原位癌、微小癌及年老体弱者。 保留**的乳腺癌切除术：适用于 I、Ⅱ期患者且**有一定体积者，完整切除肿块及腋淋巴结清扫，切除肿块周围 l～2cm 的组织及胸大肌筋膜，确保切缘阴性；术后必须辅以放、化疗。2.非手术辅助治疗（1）化学药物治疗：化疗药物可以对全身起作用从而消灭扩散到全身各处的肿瘤细胞。术 后应用化疗药物可改善生存率，应于术后早期应用，联合用药优于单药治疗，治疗期以 6 个周期为宜。对于中晚期或已无法控制的患者，可以应用化疗减轻癌症引起的症状，改善患者生存质量。（2）内分泌治疗：正常乳腺上皮细胞及部分乳腺癌细胞含有多种激素受体如 ER、PR等， 雌二醇是促进乳腺及乳癌细胞生长的主要激素。术后激素受体检测是乳腺癌患者内分泌治疗
的一个重要指标。（3）放射治疗：乳腺癌局部治疗手段之一，可分为根治术后的预防性辅助放疗、保守性手术后的根治性放疗、局部晚期乳腺癌的姑息性放疗和远处转移病灶的姑息性放疗。放疗可以 减少局部和区域复发，提高生存率，缩小手术范围，提高生存质量。对局部晚期患者可以改 善症状甚至增加手术机会。（4）靶向生物治疗：例如赫赛汀（Heceptin）对 HER2 过度表达的患者有一定效果，可降低乳腺癌术后复发率。（5）中药治疗：可产生抑癌作用，提高免疫力，例如槐耳颗粒、复方斑蝥胶囊已用于临床。 【55 号题】黑龙江哈尔滨
第一站：病史采集：女性，18 岁，肉眼血尿伴水肿 3 天。 病例分析：痔疮（内痔） 第二站：体表标志：锁骨中线、肩胛下角、肩胛肩区、腋中线； Murphy 征检查、脊柱检查、髌阵挛 操作：插胃管，胃肠减压，昏迷患者如何插胃管第三站：听诊：房颤、呼吸音增强；心电图：房颤、室颤;X 线：胸腔积液、消化道穿孔； CT：脑梗死；既治病又省钱医学教育网`搜集整理。病史采集（一）现病史1．据主诉及相关鉴别询问（1）尿的颜色：肉眼血尿多略混浊，而肉眼血红蛋白尿多为透明的酱油或红葡萄酒样，血尿是全程血尿还是终末血尿。同时需确认女性是否在月经期以排除假性血尿。（2）血尿发生的诱因：血尿发生与体位变化、剧烈运动等的关系。（3）发作性腰痛的特点，是一侧还是两侧腰痛，腰痛是否放射，腰痛与血尿发生的关系。（4）有无尿路刺激症状、发热、盗汗及外伤等情况。（5）发病以来饮食、大便和睡眠情况如何。2．诊疗经过（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如：血常规、尿常规、尿红细胞形态分析、尿微生物及细胞学检查、肝肾功能、尿路影像学检查、膀胱镜等。（2）治疗和用药情况，疗效情况，病情变化情况。（二）相关病史1．药物过敏史。2．既往有无结核病、肾炎、肝炎、尿路结石、感染、肿瘤等病史；有无特殊用药史（关木 通等含有马兜铃酸的中药；华法林、肝素等抗凝剂）。病例分析【诊断依据】 主要依据症状(便血、便秘和疼痛等)和肛门直肠局部检查(肛门部红肿、肿物、硬结或溃疡等) 所见，如前所述。【鉴别诊断】1.良性病变之间进行鉴别。2.与肛门直肠恶性病变(直肠癌、肛管癌等)的鉴别。3.与其他部位疾病在肛门直肠的表现鉴别，如肠道炎症性疾病，也有脓血便及局部溃疡、息 肉等病变，应鉴别。【进一步检查】
1.直肠镜或纤维结肠镜检查，必要时取组织病理检查。2.局部穿刺检查，如直肠肛管周围脓肿。3.根据需要选用：如瘘管造影、肿瘤标志物、凝血功能等。【治疗方案】 根据疾病种类、程度选用一般治疗、手术治疗或注射治疗等。第二站：胸部的体表标志包括骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝、肺和胸膜的界限。（1）骨性标志1）胸骨角（Louis 角）：胸骨柄与胸骨体的连接处，其两侧分别与左右第二肋软骨相连接。 平气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界、第 4 胸椎下缘。
2）肩胛骨：被检查者双臂下垂，肩胛下角平第 7 肋骨水平或第 7 肋间隙，或相当于第 8 胸 椎水平。3）C7 棘突：最明显的棘突，用于计数椎体。4）肋脊角：第 12 肋与脊柱的成角，其内为肾脏和输尿管起始部。（2）重要的人工划线：包括前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线（肩胛线）、后正中线。其中标注锁骨中线时，利用直尺测定锁骨胸骨端和肩峰端之间的中 点，然后用皮尺向下引，测量并记录锁骨中线距离前正中线之间的投影距离，作为心脏测量的参照。（3）胸部陷窝：包括腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝等。其中腋窝和锁骨上窝是触诊浅表淋巴结的重要部位。（4）肺和胸膜的界限：肺下界最为重要，分别位于锁骨中线第 6 肋间、腋中线第 8 肋间、肩胛线第 10 肋间。Murphy 征：检查者左手掌平放于右肋下部，拇指放在腹直肌外缘和肋弓交界处，余四指与肋骨垂直交叉，拇指指腹勾压于右肋弓下，让被检查者缓慢深吸气，发炎的胆囊碰到拇指， 出现剧烈疼痛，被检查者突然终止呼吸，表情痛苦，称为 Murphy 征阳性，见于胆囊炎。脊柱检查生理弯曲是否存在，有无异常弯曲、有无压痛和叩击痛、运动功能有无受限。1.脊柱弯曲度正常人直立时，脊柱从侧面观察有四个生理弯曲，即颈段稍向前凸，胸段稍向 后凸，腰椎明显向前凸，骶椎明显向后凸。检查时，被检查者取站立位或坐位，充分暴露躯体，从侧位和后位观察脊柱的 4 个生理 弯曲是否存在；是否有脊柱侧弯、前凸或后凸畸形。常见病因有佝偻病、脊柱结核、损伤、 慢性胸膜增厚、胸膜粘连及肩部或胸廓的畸形等。2.脊柱活动度嘱被检查者做前屈、后伸和侧弯运动，观察脊柱活动是否受限，是否存在椎骨 疼痛。正常人脊柱运动范围因年龄、运动训练及脊柱结构等因素的不同而存在较大的个体差异。活动受限多见于肌肉损伤、韧带劳损、增生性关节炎、结核、肿瘤、椎间盘脱出、脊柱 损伤等。3.脊柱压痛与叩击痛嘱被检查者取坐位，躯体略向前倾，以右手拇指自上而下逐个按压脊椎 棘突和椎旁肌肉，正常每个棘突及椎旁肌肉均无压痛。棘突压痛阳性可见于脊柱结核、椎间盘脱出、脊柱外伤或骨折，椎旁肌肉压痛常见腰背肌纤维炎或劳损。用叩诊锤逐个叩击各椎体棘突以检查胸椎与腰椎有无叩击痛。疼痛部位以第 7 颈椎棘突 为骨性标志计数病变椎体位置。叩击痛阳性见于脊椎结核、脊椎骨折、椎间盘脱出等。髌阵挛 临床表现 病人仰卧，下肢伸直，检查者用拇食两指夹住髌骨上缘，突然向下方推动，并维持不放
松，附着在髌骨上缘的股四头肌肌腱被拉长，当膝反射增高时引起该肌收缩，肌腱继续拉长， 髌骨即出现连续上、下有节律的颤动。髌阵挛是腱反射高度增强的指征，可发生在任何有腱反射增强的场合，也包括神经系统无器质性病变时。在神经官能症和全身生理反射亢进时的阵挛和器质性病变的阵挛不同，前 者通常不恒定，两侧表现程度一般相等，不伴有器质性症状。两侧反射不对称，则表示有器 质性疾病。在神经根或脊髓灰质中的反射弧损坏，或者一侧反射增强，说明锥体束损害。 插胃管插胃管【目的】1．经胃肠减压管引流出胃肠内容物，腹部手术术前准备。
2．对不能经口进食的患者，从胃管灌入流质食物，保证病人摄入足够的营养、水分和药物，以利早日康复。【适应证】1．急性胃扩张。2．上消化道穿孔或胃肠道有梗阻。3．急腹症有明显胀气者或较大的腹部手术前等。4．昏迷病人或不能经口进食者，如口腔疾患、口腔和咽喉手术后的病人。5．不能张口的病人，如破伤风病人。6．早产儿和病情危重的病人以及拒绝进食的病人。【禁忌证】1．鼻咽部有癌肿或急性炎症的患者。2．食管静脉曲张、上消化道出血、心力衰竭和重度高血压患者。3．吞食腐蚀性药物的患者。【物品准备】 治疗盘内准备：治疗碗且内盛温开水、一次性胃管、手套、棉签、纱布、治疗巾、20ml注 射器、石蜡油棉球、弯盘、手电筒、别针，必要时备压舌板、听诊器等。【操作步骤】1．操作者洗手，备齐用物，携至病人床旁，核对病人，向病人及其家属解释操作目的及配 合方法，戴口罩，戴手套。2．协助病人取半坐卧位，铺治疗巾，置弯盘于口角，检查病人鼻腔，清洁鼻孔。取出胃管，测量胃管插入长度，成人插入长度为 55～60cm，测量方法有以下两种：一是从前额发际至 胸骨剑突的距离；二是由鼻尖至耳垂再到胸骨剑突的距离。3．用石蜡油棉球滑润胃管前端。沿选定的鼻孔插入胃管，先稍向上而后平行再向后下缓慢轻轻地插入，插入 14～16cm(咽喉部)时，嘱病人做吞咽动作，当病人吞咽时顺势将胃管向 前推进。直至预定长度。初步固定胃管，检查胃管是否盘曲在口中。4．确定胃管位置，通常有三种方法：一是抽取胃液法，这是确定胃管是否在胃内最可靠的方法；二是听气过水声法，即将听诊器置病人胃区，快速经胃管向胃内注入 l0ml 的空气， 听到气过水声 l 三是将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。确认胃管在胃内后，用 纱布拭去口角分泌物，撤弯盘，摘手套，用胶布将胃管固定于面颊部。将胃管末端反折，用纱布包好，撤治疗巾，用别针固定于枕旁或病人衣领处。5．协助病人取舒适卧位，询问病人感受。整理病人及用物。 【56 号题】湖南娄底
病史采集，心寄 X 年，加重 1 天，既往有高血压病史 5 年。病例分析，低热进行性体重下降 10 年。实验室检查 CD8900 多，HIV 初筛阳性 可以明确诊断为：HIV 第二站：技能是清创缝和 操作：1 心脏触诊，2 液波震颤 3 下肢及膝关节检查 浮髌实验 考官问：心脏触诊有哪些区，心前区震颤见于什么疾病，液波震颤阳性见于什么疾病，浮髌实验阳性见于什么疾病，振水音阳性见于什么疾病 第三站不好说，我只考了 16 分。希望对以后考试的战友有帮助.病史采集（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别诊断询问（1）发病诱因：劳累、剧烈运动等。（2）心悸的特点
1）发作的方式：是否突发突止？与体位或活动是否有关？2）发作的时间：何时发作？白天还是夜间发作？3）持续时间：间断还是持续？最长持续多久？4）性质：心跳加重还是心慌，是否感觉有间歇？发作时是否发现脉律不齐？（3）心悸发作如何恢复，发作的频率？（4）伴随症状：有无心前区疼痛、呼吸困难、晕厥、消瘦等。（5）患病以来大、小便情况，饮食、睡眠及体重变化等。2．诊疗经过（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？（2）治疗用药情况。（二）相关病史的问诊1．有否药物过敏史。2．有无吸烟、饮酒史，有无外伤、手术史？3．冠心病的治疗情况及长期服用的药物。4．与该病有关的其他病史：有无高血压、贫血、消化性溃疡、甲状腺功能亢进、神经症等 病史。5．爱人健康状况及家族遗传疾病史，是否有猝死家族史。【诊断依据】(一)流行病学资料有同性恋或其他婚外性接触史，静脉药瘾者，输入未经抗 HIV 抗体检测的血液或血制品，配偶或父母抗 HIV(+)，其他各种性病患者。(二)临床表现 急性期患者很少见，只有在随访同性恋、吸毒者时才发现，临床症状不多。；无症状 HIV 感 染期一般无特殊症状；AIDS 患者有各种合并症的症状，常以发热为首发症状来诊。 (三)实验室检查抗 HIV(+)、HIV 之 NA(+)、p24 抗原(+)三者中的一项阳性，加上临床诊断即可诊断，但不同期有些区别。【治疗原则】 主要是抗病毒治疗。1.为避免耐药必须联合用药对急性期和无症状 HIV 感染者，不建议抗病毒治疗，应定期随访观察，但应积极治疗处理各种并发症。2.开始抗病毒治疗的指征 ①CD4+细胞计数<0.2×10g/L ；②CD4+细胞计数(0.2～0.35) ×10g/L，但快速减少者；③不管 CD4+细胞计数多少，只要血浆 HIVRNA 载量>55000 拷贝／ml；@AIDS 病人。
3.抗 HIV 药物第二站1．了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做好各种解释工作，如行一期缝合的原则。若一期缝合发生感染的可能性和局部表现，若不缝合下一步的处理方法，解释伤后功能、美容的影响等。争取清醒病人配合，并签署有创操作知情同意书。2．器械准备无菌手术包、肥皂水、无菌生理盐水、3％双氧水、碘伏及 1：5000 苯扎溴铵 溶液、无菌注射器、2％利多卡因、绷带、宽胶布、止血带等。3．戴帽子、口罩。【操作步骤】
1．清洁伤口周围皮肤先用无菌纱布覆盖伤 1：1，剃去伤口周围的毛发，其范围应距离伤口边缘 5cm 以上，有油污者，用汽油或者**擦除(以上步骤由巡回护士完成)。2．手术者洗手、穿手术衣后戴无菌手套，用无菌纱布覆盖伤口，用肥皂水和无菌毛刷刷洗伤口周围的皮肤，继以无菌盐水冲洗，一般反复冲洗 3 次，严重污染伤口可刷洗多次，直至 清洁为止，注意勿使冲洗肥皂水流入伤口内。3．清洗、检查伤口 术者不摘无菌手套，去除覆盖伤口的无菌纱布，用无菌生理盐水冲洗伤口，并以夹持小纱布的海绵钳轻轻擦拭伤口内的组织，用 3％的过氧化氢溶液冲洗，待创面呈现泡沫后，再用无菌生理盐水冲洗干净。擦干伤口内的冲洗液及伤口周围皮肤，检查伤口内有无血凝块及异物，并检查伤口深度，有无合并神经、血管、筋腱与骨骼损伤，在此过程中若遇有较大的出血点，应予以止血。如四肢创面有大量出血，可用止血带，并记录上血 带时间，此时，用无菌纱布覆盖伤口。4．皮肤消毒、铺无菌巾洗手、泡手后不戴无菌手套，以 0．75％碘酊消毒皮肤，铺无菌巾。注意，勿使消毒液流人伤口内，必要时伤口周围局部麻醉。5．清理伤口术者、助手再次消毒双手后，戴无菌手套，用手术剪清除伤口周围不整齐的 皮肤边缘 l～2mm，失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮肤应予以去除。若切口过小，应扩大切口充分暴露。一般从伤口两端沿纵轴延长(有时须据功能和外观选择延长切口的方向)， 深筋膜也应当做相应的切开，彻底止血，小的渗血可压迫止血，较大出血予以结扎，尽量取 净伤口内的异物，剪除伤口内失去活力的组织，由浅入深仔细清除，但不应将不该切除的组 织一并切除。对于手、面部及关节附近的伤口更应特别注意。脂肪组织易发生坏死、液化而 至感染，失去活力的筋膜会影响伤口的愈合，均应尽量予以切除。6．去除坏死和失去活力的肌肉组织 凡夹捏不收缩，切开不出血或无颜色改变的肌肉组织，都要彻底切除或剪除。污染明显与骨膜分离的小碎骨片可以去除，较大的游离骨片或与软组织相连的小骨片，予以保留，放回原位，以恢复解剖形态及功能，关节囊内的小游离骨片必 须彻底清除，并将关节囊缝合。7．血管损伤的处理 不影响伤口血液循环的断裂血管，可予以结扎。若主要血管损伤，清创后需进行动、静脉吻合或修补。将损伤的血管近、远端剥离清楚，用无损伤血管钳夹住两端阻断血流，用小剪刀将血管外膜去除一端，将断端修剪整齐后对合两断端。用细丝线在两 侧各做一褥式缝合，用生理盐水放入少许肝素冲洗管腔，以防凝血块再凝固，将两缝线牵紧， 用连续缝合法缝合前壁，翻转血管按前法缝合后壁。放松远端血管夹，检查吻合口是否严密，如无缝隙，即去除近端血管夹，恢复血运。8．缝合伤口 遵循清创缝合原则，完成符合缝合要求的伤口，经上述步骤处理的伤口则为清洁伤口，再用无菌盐水冲洗伤口。如手术台面无菌巾已浸透，则应加盖无菌巾。清理伤口，由深层向浅层按局部的解剖层次进行缝合。避免遗留无效腔，防止形成血肿，缝合时松紧度要适宜，以免影响局部血运。用间断缝合法缝合皮下组织后，采用 70％乙醇消毒伤口周围 的皮肤，间断缝合法缝合皮肤。对齐皮缘，挤出皮下积血，再次用 70％乙醇消毒皮肤，覆
盖无菌纱布，并妥善包扎固定。9．伤口表浅，止血良好，缝合后没有无效腔时，一般不必放置引流物。伤口深，损伤范围 大且重。污染重的伤口和无效腔可能存在有血肿形成时，应放置引流物。心脏触诊 心脏触诊包括心尖搏动、震颤和心包摩擦感等内容。心脏触诊时首先用手掌感觉心脏搏动的大体位置，然后用示指和中指对心尖搏动进行详细触诊。触诊心前区震颤和心包摩擦感时用 小鱼际检查。1.心尖搏动位置同视诊，正常范围 2～2.5cm.（1）心尖搏动的位置改变：意义同视诊。
（2）心尖搏动的强度和范围异常：心尖搏动增强见于心肌收缩力增强或左心室肥大，如严重贫血、甲亢、高血压等。抬举性搏动是左室肥大的可靠体征。心尖搏动减弱且弥散见于心肌炎或扩张性心肌病。 j2.心前区震颤 触诊时手掌感觉的细小振动，一旦发现说明心脏存在器质性病变。触及震颤 后，注意震颤的部位以及发生时相。震颤的时相可以通过同时触诊心尖搏动或颈动脉搏动来 确定，心尖搏动时冲击手掌或颈动脉搏动后出现的为收缩期震颤，而在之前出现的为舒张期震颤。主要发生机制为：血液在心脏或血管内流动时产生湍流，引起室壁、瓣膜或血管壁振 动，传导至胸壁。（1）收缩期：胸骨右缘第 2 肋间：主动脉瓣狭窄；胸骨左缘第 2 肋间：肺动脉瓣狭窄；胸 骨左缘第 3～4 肋间：室间隔缺损。 .（2）舒张期：心尖部：二尖瓣狭窄。（3）连续性：胸骨左缘第 2 肋间：动脉导管未闭。3.心包摩擦感触诊部位在胸骨左缘第 4 肋间。特征为收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感，收 缩期更易触及，坐位前倾呼气末明显。见于感染性（结核性心包炎多见）和非感染性（尿毒 症、梗死后综合征、SLE 等）心包炎。液波震颤液波震颤 被检查者平卧，医生以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，贴于腹壁的手掌随叩击有被液体波动冲击的感觉，见于大量腹水，腹水量常在 3000～4000ml以上。为防止震动波沿腹壁传导出现假阳性，可嘱患者（或第三人）用手掌尺侧缘轻压在脐部。浮髌实验 检查方法：患腿膝关节伸直，放松股四头肌，检查者一手挤压髌上囊，使关节液积聚于髌骨后方，另一手食指轻压髌骨，如有浮动感觉，即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声；松压则髌 骨又浮起，则为阳性。提示关节内有积液。 【59 号题】病史采集：男、19 岁，反复便血半年，加重 10 天 病例分析：男、29 岁，车祸后、X 线片示左侧肱骨中断骨折。 提问：脑膜刺激征、肝脏单手触诊、语音震颤操作：女性导尿心尖区听诊 胸膜磨察音 心影增大 肾结石 心电图两个 医德医风示介绍病人去别的医院就诊 【病史采集要点】 (一)现病史1．针对便血本身的问诊 (1)便血的病因和诱因：有否饮食不洁、进食辛辣、生冷等食物史。有否服药史或集体发病。 便血的颜色及其与大便的关系有助推测出血部位、速度及可能的病因。
(2)便血量：有助推测出血量。但由于粪便量的影响，需结合患者全身表现才能大致估计失血量。(3)患者的一般情况：有否口渴、黑矇、头晕、出汗、心悸等症状。
2．相关鉴别问诊伴随症状对确定病因很有帮助。 (1)里急后重(tenesmus)：即肛门坠胀感。常觉排便未净，排便频繁，但每次排便量甚少， 且排便后未见轻松，提示为直肠、肛门疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。 (2)腹痛：上腹绞痛或有黄疽伴便血者，应考虑肝、胆道出血。慢性反复上腹痛，呈周期性 与节律性，出血后疼痛减轻者，见于消化性溃疡。腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻，见于溃疡性结肠炎、细菌性痢疾或阿米巴痢疾。腹痛伴便血还见于肠套叠、急性出血性坏死性肠炎、肠系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。 (3)全身出血倾向：伴皮肤黏膜出血者，可见于急性传染性疾病及血液疾病，如流行性出血热、重症肝炎、白血病、血友病等。 (4)发热：伴发热常见于传染性疾病，如流行性出血热、败血症、钩端螺旋体病或部分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病等。 (5)腹部肿块：伴腹部肿块者，应考虑结肠癌、肠道恶性淋巴瘤、肠结核、肠套叠及克罗恩病等。 (6)皮肤改变：皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤与黏膜出现毛细血管扩张，提示可能由遗传性毛细血管扩张症所致。3．诊疗经过问诊 (1)患病以来是否到医院就诊?做过哪些检查?体格检查有哪些阳性发现?有否行血常规、尿常 规、便常规、肝肾功能及生化检查、腹部 8 超或 CT 检查、内镜检查、病理检查等，结果如 何? (2)治疗和用药情况，结果如何?包括一般急救措施及补充血容量、各种止血药物等治疗的疗效。4．患病以来一般情况问诊包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等，以了解全身一般情况。 (二)相关既往及其他病史的问诊1．既往史有无结核、肝炎、糖尿病、肿瘤病史，有无传染病接触史，有无药物和食物过敏 史，有无外伤手术史。尤其应注意过去是否有腹痛、腹泻、肠鸣、痔、肛裂病史，是否使用 抗凝药物，有否胃肠手术史等。2．个人史有无长期疫区居住史，有无烟酒嗜好，有无性病及冶游史，爱人健康状况，月经婚育情况等。3．有无相关遗传病家族史。脑膜刺激征脑膜刺激征 为脑膜受激惹的表现。阳性见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等情况。包括以下三个检查：1.颈强直被检查者去枕仰卧，检查者先左右转动其头部，以了解是否有颈部肌肉和椎体 病变。然后左手托被检查者枕部，右手置于胸前作屈颈动作，感觉颈部有无抵抗感。阳性表现为被动屈颈时抵抗力增强。2.Ker nig 征被检查者仰卧，双下肢伸直。检查者先将其一侧髋关节屈曲成直角，然后将 小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达 135°以上。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛为阳性。3.Brudzinski 征基本检查动作同颈强直检查，被检查者仰卧，下肢自然伸直，然后做屈 颈动作，阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲
肝脏单手触诊 肝脏触诊：触诊肝脏时，右手三指并拢，掌指关节伸直，示指和中指末端与肋缘平行地放置 在脐右侧，估计肝脏巨大者应放置于右下腹部，被检查者呼气时手指压向腹深部，再次吸气 时手指向上向前迎接下移的肝缘。如果没有触到肝脏则手指上移，重复上述的动作。，如此反复，直到触到肝脏或肋缘。肝下缘需要在右锁骨中线和前正中线触摸。可采用双手触诊。 注意：以示指的外侧接触肝脏；勿将腹直肌和肾脏误认为肝脏；手指上抬速度要慢于吸气速度。触到肝脏后要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、边缘情况、搏动、摩擦感、震颤等。肝肿大的测量：1）第一测量：右锁骨中线上，肝上界（肝相对浊音界）至下缘之间的距离。2）第二测量：右锁骨中线上，肝下缘距肋弓的距离。
3）第三测量：前正中线上，剑突基底部至肝下缘的距离。正常肝脏：肋下≤1cm，剑下≤3～5cm，上下径 9～11cm.弥漫性增大：见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病。局限性增大：见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤。语音震颤语音震颤检查语音震颤时，可采用双手或单手进行。检查者用手的尺侧缘放于胸壁，嘱患者发低音调"yi"长音，通过单手或双手进行检查，由上而下。左右对比。语音震颤减弱常见于肺气肿、大量胸腔积液、气胸、阻塞性肺不张等；增强见于大叶性肺炎实变期、接近胸膜的肺内巨大空腔等。女病人导尿术1．操作者洗手，按需将用物准备齐全，携至病人床旁，核对病人，并做好解释，以取得配 合。关好门窗，调节室温，防止病人着凉，必要时用屏风遮挡病人。戴帽子、口罩。帮病人 脱去对侧裤腿，盖在近侧腿部上方，对侧腿用盖被遮盖，协助病人取屈膝仰卧位，两腿略外展，暴露外阴。将中单置于病人臀下，弯盘置于病人外阴旁。2．清洁外阴打开外阴消毒包，倒入消毒液(碘伏)，浸湿棉球，将治疗碗置病人会阴处，操 作者左手戴手套，右手持止血钳夹取棉球由外向内、自上而下，消毒阴阜、大阴唇，以左手分开大阴唇，同样顺序消毒小阴唇和尿道外口，最后一个棉球从尿道外口消毒至肛门部。3．消毒外阴打开导尿包，倒人消毒液(碘伏)，戴无菌手套、铺洞巾，使洞巾和无菌导尿包布内层形成一无菌区，检查尿管通畅后润滑前端。左手分开并固定小阴唇，自尿道外口开始由内向外、自上而下依次消毒尿道外口及双侧小阴唇，最后再次消毒尿道口。4．插导尿管嘱病人张口呼吸，右手用无菌镊子夹住涂以无菌液状石蜡的导尿管端 3～5cm 处缓缓插入尿道，插入尿道 4～6cm，见尿液流出后，再插入 7～10cm 左右，根据导尿管上注明的气囊容积向气囊注入等量的生理盐水(大约 15～20ml)，轻拉导尿管有阻力感，即证实导尿管已固定于膀胱内。根据导尿的目的导出尿液或与集尿袋连接。5．询问病人感受，协助病人穿好裤子，取舒适卧位，整理用物。操作者洗手，做好记录。【60 号题】第一站：病例分析 女 40 岁 行走不慎跌倒 左髋部疼痛 X 线股骨颈线影 诊断是股骨颈骨折股骨颈骨折【基本知识】多发生于中、老年人，尤其以老年女性多见。与骨质疏松导致的骨质量下降有关。当遭受轻 微扭转暴力则可发生骨折。常有以下分类方法：1.按骨折线部位分类 (1)头下型； (2)经颈型；
(3)基底型。2.按 X 线表现分类(1)内收骨折：是指 Pauwels 角(远端骨折线与两侧髂嵴连线所成的夹角)大于 50?的骨折。 (2)外展骨折：是指 Pauwels 角小于 30?的骨折。3.按移位程度分类，常用 Garden 分型 (1)不完全骨折； (2)完全骨折但无移位； (3)完全骨折，部分移位； (4)完全移位的骨折。【诊断依据】
1.中、老年人有摔倒受伤历史，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。2.患肢出现外旋畸形，一般在 45°～60°。3.患髋有压痛，下肢轴向叩击痛。患肢缩短。Bryant 三角底边较健侧缩短；股骨大转子上移在 Nelaton 线之上。4.X 线拍片检查可明确骨折的部位、类型、移位情况，是选择治疗方法的重要依据。【鉴别诊断】1.股骨粗隆间骨折可有外伤后髋部疼痛，肿胀，下肢外旋畸形更明显，可达 90°，而且大 粗隆部有皮下瘀斑。2.髋关节后脱位可有外伤后髋部疼痛，肿胀，畸形。患肢活动受限，不能站立和行走。但患 髋关节表现为屈曲，内旋，缩短畸形，并有弹性固定。【进一步检查】双侧髋关节正位 X 线片一般可明确诊断和鉴别诊断，注意双侧对比检查。必要时髋关节 CT 检查可以从横断面对骨折程度，移位方向和是否有脱位及脱位方向有更清 晰显示，尤其三维 CT，真实、全面、立体地显示骨折及脱位情况，对诊断和治疗方案的确定具有重要作用。【治疗方案】1.非手术治疗无明显移位的骨折，外展型或嵌入型等稳定性骨折，年龄过大，全身情况差，或合并有严重心、肺、肾、肝等功能障碍者，选择非手术方法治疗。可采用穿防旋鞋，下肢 皮肤牵引，卧床 6～8 周，同时进行股四头肌等长收缩训练和踝、足趾的屈伸活动，避免静脉回流障碍或静脉血栓形成。卧床期间不可侧卧，不可使患肢内收，避免发生骨折移位。一般在 8 周后可逐渐在床上起坐。3 个月后，可逐渐扶双拐下地，患肢不负重行走。6 个月后， 可逐渐弃拐行走。对全身情况很差的高龄病人，应以挽救生命，治疗并发症为主，骨折可不进行特殊治疗。2.手术治疗(1)手术指征：①内收型骨折和有移位的骨折；②65 岁以上老年人的股骨头下型骨折；③青少年的股骨颈骨折；④由于早期误诊、漏诊，或治疗方法不当，导致股骨颈陈旧骨折不愈合， 影响功能的畸形愈合，股骨头缺血坏死，或合并髋关节骨关节炎。 (2)手术方法：①闭合复位内固定；②切开复位内固定。 (3)人工关节置换术：对全身情况尚好的高龄病人股骨头下型骨折，已合并骨关节炎或股骨头坏死者，可选择人工股骨头置换术或全髋关节置换术治疗。3.康复治疗手术后骨折端增强了稳定性，经过 2～3 周卧床休息后，即可在床上起坐，活动膝、踝关节。6 周后扶双拐下地不负重行走。骨愈合后可弃拐负重行走。对于人工股骨头置换或全髋关节置换术者可在术后 1 周开始下地活动。 2012 年临床执业医师技能考试真题（附详细解析） 【61 号题】第二站 肘关节脱位 脑膜刺激征 脑膜刺激征 为脑膜受激惹的表现。阳性见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等情况。包括以下三个检查：
1.颈强直被检查者去枕仰卧，检查者先左右转动其头部，以了解是否有颈部肌肉和椎体 病变。然后左手托被检查者枕部，右手置于胸前作屈颈动作，感觉颈部有无抵抗感。阳性表现为被动屈颈时抵抗力增强。2.Ker nig 征被检查者仰卧，双下肢伸直。检查者先将其一侧髋关节屈曲成直角，然后将 小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达 135°以上。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛为阳性。3.Brudzinski 征基本检查动作同颈强直检查，被检查者仰卧，下肢自然伸直，然后做屈 颈动作，阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲【64 号题】黑龙江 病例采集：男 17 咽痛发热一天病例分析：卵巢癌第二站： 男导尿 心视诊 脾触诊 【病史采集要点】（一）现病史1．针对发热本身的问诊（1）询问发热的可能诱因、起病的缓急、病程的长短、加重或缓解的因素：急性起病， 发热病程少于两周者为急性发热，主要由感染引起；两周以上体温在 38℃以上的高热为长 期发热，常由感染、肿瘤和结缔组织病引起，但仍以感染为主；体温在 38℃以内的非生理 性发热，持续 1 个月以上者，称慢性低热，可能是器质性低热，也可能是功能性低热。（2）询问热度和发热的特点，以确定热型，对发热的诊断和鉴别诊断有帮助。如上所 述稽留热见于伤寒、肺炎球菌肺炎等；弛张热见于败血症、风湿热、重症肺结核和化脓性炎 症等；间歇热见于疟疾、急性肾盂肾炎等；波状热见于布氏杆菌病；回归热见于疾病回归热、 霍奇金淋巴瘤、周期热等；不规则热见于结核病、风湿热、支气管炎等。2．相关鉴别问诊（1）伴有寒战：①一次性寒战：即先寒战后发热，发热后不再发生寒战，见于肺炎球 菌肺炎、输血反应、输液反应；②反复性寒战：见于疟疾、败血症、急性胆囊炎、感染性心 内膜炎、钩端螺旋体病和某些淋巴瘤。（2）伴出血现象：见于肾综合征出血热、某些血液病（如急性白血病、恶性组织细胞 病、急性再生障碍性贫血）、弥散性血管内凝血、钩端螺旋体病、炭疽、鼠疫等。（3）伴明显头痛：见于颅内感染、颅内出血等。（4）伴有胸痛：常见于肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺脓肿等。在心包炎、心肌炎、急性 心肌梗死时也可有发热伴胸痛。（5）伴有腹痛：可见于急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性阑尾炎、肠结核、肠系膜 淋巴结结核、肝脓肿、急性病毒性肝炎、急性腹膜炎及腹部肿瘤如淋巴瘤、肝癌、结肠癌等。（6）伴尿痛、尿频、尿急：见于急、慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、肾结核等。（7）伴有明显的肌肉痛：可见于多发性肌炎、皮肌炎、旋毛虫病、军团菌病、钩端螺
旋体病等。（8）伴有皮疹：见于如下情况：①发疹性传染病：发热与皮疹出现的时间常有固定关 系：发热 1 天出现皮疹，见于水痘；2 天后出现皮疹，见于猩红热；3 天后出现皮疹，见于 天花；4 天后出现皮疹，见于麻疹；5 天后出现皮疹，见于斑疹伤寒；6 天后出现皮疹，见 于伤寒。②非传染性疾病：常见于风湿热、药物热、系统性红斑狼疮、败血症等。（9）伴有黄疸：常见于病毒性肝炎、恶性组织细胞病、胆囊炎、化脓性胆管炎、钩端 螺旋体病、败血症和其他严重感染、急性溶血等。3．诊疗经过问诊
（1）患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查？如血常规、尿常规、粪常规、外周 血中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）染色、胸部 x 线片或 CT 检查、腹部 B 型超声或 CT 检查、肝肾功能检查、免疫学检查（包括 ANA 谱、免疫球蛋白、补体等）、骨髓检查、各种病理学检查等，检查结果如何？（2）治疗和用药情况，疗效如何？包括各种抗生素治疗的疗效和肾上腺皮质激素或免 疫抑制剂的治疗疗效等。4．患病以来的一般情况问诊包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等，即现病 史五项，以了解全身一般情况。（二）相关既往及其他病史的问诊1．既往有无结核病、肝炎、结缔组织病、糖尿病和肿瘤等疾病史；有无传染病接触史；有无药物和食物过敏史；有无外伤、手术史。2．有无长期疫区居住史；有无烟酒嗜好；性病和冶游史。3．爱人健康状况，月经婚育情况，有无流产史等。4．有无相关遗传家族史。男病人导尿术1.清洁外阴依次消毒阴茎、阴囊。然后左手用无菌纱布裹住阴茎将包皮向后推，暴露尿道口。自尿道口向外后旋转擦拭尿道口、龟头及冠状沟数次，每只棉球限用一次。如病人外阴分泌 物较多，需协助病人清洗外阴。2.消毒外阴戴无菌手套，铺无菌洞巾，将尿道外口露出。操作者用无菌纱布裹住阴茎并提起，使之与腹壁成 60°角，将包皮向后推，暴露尿道口，依次消毒尿道口、龟头及冠状沟。每 个棉球只用一次。3.插导尿管右手用无菌镊子夹住涂以无菌液状石蜡的导尿管端 3～5cm 处缓缓插入尿道，插入尿道约 20～22cm，相当于导尿管的１／2 长度，见尿液流出后，再插入 2cm 左右。脾脏触诊：触诊脾脏时，一般先用单手自左下腹向肋缘触摸，如不能摸到。可采用双手触诊。 被检查者仰卧，检查者左手放在被检查者左下胸的后侧方肋缘以上部位，并稍用力向前方压 迫脾脏。右手手指略向}前弯，平放在左侧腹部腋前线内侧肋缘下，使示指和中指指尖连线 平行于肋缘。让被检查者做深大的腹式呼吸，检查者的手随被检查者呼吸进行触诊（见肝脏 触诊）。在吸气时可触到脾脏下缘提示脾大。如果估计被检查者脾脏肿大明显，开始检查部 位应当下移。如果平卧位触不到，可让被检查者右侧卧位进行触诊（右下肢伸直，左下肢屈曲，使腹壁放松）。检查方法同上。注意：脾脏位置较浅，手法要轻，用力过大可能把脾脏推入腹腔深部，或影响脾脏随呼吸下降，导致漏检。触到脾脏后要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、摩擦感等。脾大的测量：1）第一测量：又称甲乙线。左锁骨中线上，肋缘至脾脏下缘之间的距离。2）第二测量：又称甲丙线。左锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点之间的距离。3）第三测量：又称丁戊线。脾脏右缘距前正中线之间的距离。脾脏向右越过前正中线，
测量为正值，反之为负值。 正常人脾脏不能触及。脾明显肿大时记录第 2、3 测量。 轻度肿大（肋下<2cm）见于肝炎、伤寒、急性疟疾、粟粒结核、败血症、亚急性感染性心内膜炎； 中度肿大（不过脐）：见于肝硬化、疟疾后遗症、SLE、淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病。重度肿大（过脐或腹中线）：见于慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化、慢性疟疾、黑热病等。【65 号题】黑龙江省农垦
第一站 病史采集是一病人神志不清伴大汗淋漓半小时急诊 病例分析是卵巢囊肿蒂扭转，（伴继发性腹膜炎）？给了大量证明卵巢囊肿蒂扭转的特点 还给了右下腹压痛，反跳痛，实验室检测白细胞多，所以我加上了继发性腹膜炎不知道对不对 第二站 1、测量血压 2、心脏叩诊 3、腹部血管听诊操作是女性导尿第三站是 1 甲亢病人治疗后停药，听诊，我选择的是心房颤动 2、心悸 20 年，左下肺听诊我选择的支气管肺泡 呼吸音 3—7 没有给题干 3、我选择的是三联率 4、急性心肌梗死 5、气胸 6、正常腹部平片 7、胰腺炎 8、医生初 步诊断肺炎，要病人做若干检查，家属的意思既然诊断了就不用做检查了，直接治疗就好，你是当值医生，你怎么办。. 血压：血压的测量包括直接测量法和间接测量法。1）直接测量法：一般用于重症患者，在动脉穿刺后直接测定动脉内压力。2）间接测量法：使用血压计进行测量。被检查者在安静环境休息 5～10 分钟，采取仰卧或坐位，被测上肢裸露，伸直并轻度外展，肘部与心脏相平（坐位平第四肋间、卧位平腋中线）。袖带气囊部分对准肱动脉，紧贴皮肤缚于上臂，袖带下缘在肘弯横纹上 2～3cm.检 查者在肘窝处触知肱动脉搏动，将听诊器体件置于肘窝处肱动脉上，轻压体件与皮肤紧密接触，但不可压得过重，不得与袖带接触。然后向袖带内充气，待听诊肱动脉搏动消失，再将 汞柱升高 20～30mmHg 后，缓慢放气，听到第一次声响的数值为收缩压，声音消失时数值为舒张压。若测量时声响突然变弱的压力和声音消失时测定的压力相差超过 10mmHg，则记 录三个压力数值，收缩压／变调时压力／舒张压。遇有高血压或两侧桡动脉搏动不一致者，应测量四肢血压。下肢血压测量多选用腘动脉，测量时患者取俯卧位，采用宽袖带血压计测 量。心脏叩诊检查方法 如被检者为坐位时，检查者的板指与心缘平行。从心尖搏动最强点所在肋间的外侧 2cm 处开始叩诊，其余各肋间可从锁骨中线开始。心尖搏动不能触及时一 般从第 5 肋间开始。右侧从肝上界上一肋间开始，均向上叩至第 2 肋间。板指每次移动的距离不超过 0.5cm，当叩诊音由清音变为浊音时做标记，为心脏的相对浊音界。注意叩诊力度要适中、均匀。如被检者为卧位时则检查者的板指与心缘垂直进行叩诊。叩诊结束后用直尺 测量心脏外缘到前正中线的投影距离，精确到 0.5cm，并记录。同时记录左锁骨中线距前正 中线的距离。腹部血管杂音听诊部位为脐周（主动脉）和脐部两侧上方（肾动脉）。（1）动脉血管杂音：脐周的收缩期杂音见于腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄；脐部两侧上 方的收缩期杂音见于相应部位的肾动脉狭窄。（2）静脉血管杂音：位于脐周的连续嗡鸣音，见于门脉高压。 【65 号题】神志不清伴出汗有糖尿病史
？【67 号题】版本一：第一站 病史采集：心悸三年，加重 1 天，既往有高血压病。 病例分析：小儿轮状病毒性肠炎，重度脱水。第二站体格检查：一个是腋窝淋巴结的检查， 心脏的叩诊，腹部血管杂音的听诊操作是：做前臂骨折，开放性出血，然后包扎，止血，加班固定第三站
心脏听诊，高血压病 20 年，女，38 岁，发热 2 天，胸部 X 线、心电图两个、下肢 X 线骨折一个，腹部 CT 一个、 医德医风一个。 心悸【病史采集要点】（一）现病史1．针对心悸发作的特点问诊（1）心悸发作的方式：患慢性疾病时多伴有逐渐发生的心悸，经常与病情反复或活动 有关；但折返性心动过速多表现为突发突止，有时与体位相关。（2）心悸发生的时间：某些心律失常如特发性室性期前收缩，发作可与交感神经兴奋 有关，如运动时期前收缩增多。心力衰竭夜间阵发性呼吸困难的患者多伴有心悸。空腹或餐前发作的心悸，尤其是服用降糖药的糖尿病患者，如伴有出汗、饥饿感等交感神经兴奋症状， 应考虑低血糖反应的可能。哮喘患者，由于不适当地应用大剂量的日受体激动剂导致心率增 快出现心悸症状。心脏神经症的心悸多在夜间或静息状态发作。（3）加重诱因和缓解方式：感染、发热、贫血、运动或情绪激动可诱发或加重心悸。 全身疾病衰竭和虚弱状态，可使心悸持续不缓解。低血糖导致的心悸在患者进食后缓解。阵发性室上性心动过速可通过深呼吸、诱发恶心等方式终止。（4）心悸的性质：应询问患者心悸症状发作时自觉心跳快慢的情况，患者描述心跳不 齐，提示期前收缩或房颤，“间歇感”可能是缓慢性心律失常或期前收缩。有时患者自述脉搏不快，也不能排除快速性心律失常的可能，房颤情况下的脉搏不能反映心室率，房扑和房 速的脉搏则取决于心房激动下传心室的比例。（5）持续时间：持续性的心悸在全身疾病状态更多见，如器质性心脏病、心肌炎、心 肌病。频发的期前收缩和持续时间长的房颤，心悸症状也多持续不缓解。阵发性房颤可自行终止，持续时间一般可达数十小时。阵发性房扑常难以自行终止，持续时间可达数天甚至更长。阵发性室上性心动过速患者有阵发性心悸，持续时间一般较短仅数分钟，也有持续数小 时者。2．相关鉴别诊断的问诊（1）伴有心脏病：有活动诱发的胸闷或胸痛，应注意心力衰竭和心绞痛；有头晕、耳 鸣、应注意高血压病；风湿性心脏瓣膜病患者心前区可闻及病理性杂音。（2）伴黑朦、晕厥：见于室性心律失常、高度房室传导阻滞。（3）伴有多汗、怕热、消瘦、易怒、手抖、腹泻等，见于甲状腺功能亢进症。（4）神经系统兴奋性增高，如运动、情绪激动、刺激性饮品等，也见于某些药物、毒 品等。（5）伴皮肤黏膜苍白、贫血，见于急性失血、慢性消耗性疾病。（6）伴有气短、胸闷、烦躁、疲乏、失眠以及焦虑等，可见于心脏神经症。3．诊疗经过的问诊（1）患病以来是否到医院就诊，是否在发作当时就诊，就诊时进行了哪些检查，如心 电图、Holter、超声心动图、血常规、甲状腺功能等，检查结果如何，做出过何种诊断？
（2）治疗和用药情况，疗效如何？包括原发疾病的治疗及用药情况。4．患病以来的一般情况问诊包括饮食、睡眠、大小便以及体重变化情况，体力情况等。（二）相关及既往其他病史的问诊1．既往有无器质性心脏病史，如冠心病、风心病史等；有无其他器官系统病史，如肿 瘤、哮喘病史、严重肝脏疾病、肾功能不全等；有无可疑用药史，如β肾上腺素能受体激动剂等；以往是否有类似心悸发作？2．患者的年龄、职业，有无烟酒嗜好，有无饮用咖啡或浓茶的嗜好。3．药物过敏史，手术外伤史。4．爱人健康状况，月经婚育史。
5．有无类似家族史，特别是猝死家族史。 【67 号题】版本二：病例分析：小儿轮状病毒性肠炎，重度脱水 病史采集：心悸三年，加重 1 天，既往有高血压病史体格检查：一个是腋窝淋巴结的检查， 心脏的叩诊，腹部血管杂音的听诊 操作是：做前臂骨折，开放性出血，然后包扎，止血，加班固定第三关： 心脏听诊，高血压病 20 年，医学教育|网搜集整理 女，38 岁，发热 2 天，胸部 X 线心电图两个下肢 X 线骨折一个， 腹部 CT 一个 医德医风一个 心悸【病史采集要点】（一）现病史1．针对心悸发作的特点问诊（1）心悸发作的方式：患慢性疾病时多伴有逐渐发生的心悸，经常与病情反复或活动 有关；但折返性心动过速多表现为突发突止，有时与体位相关。（2）心悸发生的时间：某些心律失常如特发性室性期前收缩，发作可与交感神经兴奋 有关，如运动时期前收缩增多。心力衰竭夜间阵发性呼吸困难的患者多伴有心悸。空腹或餐前发作的心悸，尤其是服用降糖药的糖尿病患者，如伴有出汗、饥饿感等交感神经兴奋症状， 应考虑低血糖反应的可能。哮喘患者，由于不适当地应用大剂量的日受体激动剂导致心率增 快出现心悸症状。心脏神经症的心悸多在夜间或静息状态发作。（3）加重诱因和缓解方式：感染、发热、贫血、运动或情绪激动可诱发或加重心悸。 全身疾病衰竭和虚弱状态，可使心悸持续不缓解。低血糖导致的心悸在患者进食后缓解。阵发性室上性心动过速可通过深呼吸、诱发恶心等方式终止。（4）心悸的性质：应询问患者心悸症状发作时自觉心跳快慢的情况，患者描述心跳不 齐，提示期前收缩或房颤，“间歇感”可能是缓慢性心律失常或期前收缩。有时患者自述脉搏不快，也不能排除快速性心律失常的可能，房颤情况下的脉搏不能反映心室率，房扑和房 速的脉搏则取决于心房激动下传心室的比例。（5）持续时间：持续性的心悸在全身疾病状态更多见，如器质性心脏病、心肌炎、心 肌病。频发的期前收缩和持续时间长的房颤，心悸症状也多持续不缓解。阵发性房颤可自行终止，持续时间一般可达数十小时。阵发性房扑常难以自行终止，持续时间可达数天甚至更长。阵发性室上性心动过速患者有阵发性心悸，持续时间一般较短仅数分钟，也有持续数小 时者。2．相关鉴别诊断的问诊
（1）伴有心脏病：有活动诱发的胸闷或胸痛，应注意心力衰竭和心绞痛；有头晕、耳 鸣、应注意高血压病；风湿性心脏瓣膜病患者心前区可闻及病理性杂音。（2）伴黑朦、晕厥：见于室性心律失常、高度房室传导阻滞。（3）伴有多汗、怕热、消瘦、易怒、手抖、腹泻等，见于甲状腺功能亢进症。（4）神经系统兴奋性增高，如运动、情绪激动、刺激性饮品等，也见于某些药物、毒 品等。（5）伴皮肤黏膜苍白、贫血，见于急性失血、慢性消耗性疾病。（6）伴有气短、胸闷、烦躁、疲乏、失眠以及焦虑等，可见于心脏神经症。3．诊疗经过的问诊
（1）患病以来是否到医院就诊，是否在发作当时就诊，就诊时进行了哪些检查，如心 电图、Holter、超声心动图、血常规、甲状腺功能等，检查结果如何，做出过何种诊断？（2）治疗和用药情况，疗效如何？包括原发疾病的治疗及用药情况。4．患病以来的一般情况问诊包括饮食、睡眠、大小便以及体重变化情况，体力情况等。（二）相关及既往其他病史的问诊1．既往有无器质性心脏病史，如冠心病、风心病史等；有无其他器官系统病史，如肿 瘤、哮喘病史、严重肝脏疾病、肾功能不全等；有无可疑用药史，如β肾上腺素能受体激动剂等；以往是否有类似心悸发作？2．患者的年龄、职业，有无烟酒嗜好，有无饮用咖啡或浓茶的嗜好。3．药物过敏史，手术外伤史。4．爱人健康状况，月经婚育史。5．有无类似家族史，特别是猝死家族史。 腋窝淋巴结检查右侧时，检查者右手握被检查者右手，使其前臂稍外展，左手四指并 拢稍弯曲，自被检查者右上臂后方插入右侧腋窝，直达腋窝顶部，自腋窝顶部沿胸壁自上而下进行触摸，依次检查右侧腋窝的内壁、外壁、前壁和后壁。检查左侧时用左手进行。 腹部血管杂音血管杂音听诊部位为脐周（主动脉）和脐部两侧上方（肾动脉）。（1）动脉血管杂音：脐周的收缩期杂音见于腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄；脐部两侧上方的收缩期杂音见于相应部位的肾动脉狭窄。（2）静脉血管杂音：位于脐周的连续嗡鸣音，见于门脉高压。 【74 号题】病史采集 男 20 多岁，进行性全身水肿病例分析 女，31 岁，咳嗽咳脓痰，体温 38 度多，胸片两肺纹理增强，左肺下叶片状模糊影其内见透亮区。体格检查 心脏触诊，脾脏触诊，还一个忘了基本操作 左下臂骨折外固定多媒体 ct 急性胰腺炎 x 线肺炎 其他忘了。 水肿【病史采集要点】（一）现病史1．针对水肿的问诊（1）水肿发生有无诱因和前驱症状，如急性链球菌感染后肾小球肾炎发生水肿前 1-2 周可有呼吸道感染表现，特发性水肿与月经周期有关。（2）首先发生水肿的部位和发生顺序，是否受体位影响：如肾源性水肿首先从眼睑部 和足部开始，心源性水肿多从足部开始，内分泌性水肿从眼眶或胫前开始；心源性、肝源性和肾源性受体位影响明显，内分泌性水肿则不明显。
（3）水肿发生的速度：肾源性水肿发生速度多较快，心源性、肝源性、营养不良性及 内分泌性水肿发展速度多较缓慢。（4）水肿是否为可凹陷性，是否双侧对称：除内分泌性水肿外，其他类型水肿多为可 凹陷性水肿；心、肝、肾及内分泌性水肿双侧对称，当双侧不对称时需考虑静脉回流、淋巴 回流、变态反应及局部感染炎症等局限性水肿。（5）是否合并胸水、腹水：心源性、肝源性及营养不．良性水肿时常合并胸、腹水， 肾源性水肿时可以出现胸、腹水，内分泌性水肿时较少合并胸、腹水。2．相关鉴别问诊（1）局部皮肤增厚可以提示内分泌性水肿；局部红肿、发热或压疼提示疖、痈等局部 病变；局部有静脉曲张提示回流障碍引起的局限性水肿。
（2）夜间阵发呼吸困难及不能平卧：提示心功能不全导致心源性水肿。（3）黄疸、蜘蛛痣、皮肤痛痒及出血倾向；提示肝硬化导致肝源性水肿。（4）伴有少尿、血尿、尿中细小泡沫增多或夜尿增多：提示肾脏疾病导致肾源性水肿。（5）伴有皮疹，脱发、光过敏、口腔溃疡、关节疼痛、局部皮肤变硬及口干、眼干症 状时提示系统性红斑狼疮、干燥综合征等结缔组织疾病所致水肿。（6）怕冷、多汗、心悸、食欲下降、体重下降、便秘、腹泻等症状：提示甲状腺功能 亢进或减低等内分泌疾病导致的水肿。（7）厌食、消瘦、皮脂减少、体重下降：提示营养不良性水肿。（8）有无高盐饮食习惯以及导．致水肿的用药史。3．诊疗经过问诊（1）患病以来是否曾到医院就诊，相关检查：血、尿、粪便常规；生化检查（包括肝、肾功能，血白蛋白、血脂及心肌酶），胸片、心电图、超声心动图、腹部 B 超（包括肝脏、 肾脏 B 超）；甲状腺功能。（2）用何种药物治疗，效果如何。4．发病以来一般情况问诊包括精神、饮食、睡眠情况，二便情况，体重变化情况。（二）相关既往及其他病史的问诊1．既往有无肝炎、肝硬化、漫性肺病、心脏疾病、消化系统疾病、结缔组织疾病、内 分泌疾病史，有无传染病接触史；食物及药物过敏史；外伤史、手术史及输血史。2．有无长期疫区、疫水接触史，有无烟酒嗜好，性病及冶游史。3．家庭成员健康状况，有无相关疾病家族史。 心脏触诊 心脏触诊 心脏触诊包括心尖搏动、震颤和心包摩擦感等内容。心脏触诊时首先用手掌感觉心脏搏动的大体位置，然后用示指和中指对心尖搏动进行详细触诊。触诊心前区震颤和心包摩擦感 时用小鱼际检查。1.心尖搏动位置同视诊，正常范围 2～2.5cm.（1）心尖搏动的位置改变：意义同视诊。（2）心尖搏动的强度和范围异常：心尖搏动增强见于心肌收缩力增强或左心室肥大，如严重贫血、甲亢、高血压等。抬举性搏动是左室肥大的可靠体征。心尖搏动减弱且弥散见 于心肌炎或扩张性心肌病。 j2.心前区震颤 触诊时手掌感觉的细小振动，一旦发现说明心脏存在器质性病变。触及 震颤后，注意震颤的部位以及发生时相。震颤的时相可以通过同时触诊心尖搏动或颈动脉搏
动来确定，心尖搏动时冲击手掌或颈动脉搏动后出现的为收缩期震颤，而在之前出现的为舒张期震颤。主要发生机制为：血液在心脏或血管内流动时产生湍流，引起室壁、瓣膜或血管壁振动，传导至胸壁。（1）收缩期：胸骨右缘第 2 肋间：主动脉瓣狭窄；胸骨左缘第 2 肋间：肺动脉瓣狭窄；胸骨左缘第 3～4 肋间：室间隔缺损。 .（2）舒张期：心尖部：二尖瓣狭窄。（3）连续性：胸骨左缘第 2 肋间：动脉导管未闭。3.心包摩擦感触诊部位在胸骨左缘第 4 肋间。特征为收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感，收缩期更易触及，坐位前倾呼气末明显。见于感染性（结核性心包炎多见）和非感染性（尿毒症、梗死后综合征、SLE 等）心包炎。
脾脏触诊 脾脏触诊：触诊脾脏时，一般先用单手自左下腹向肋缘触摸，如不能摸到。可采用双手触诊。被检查者仰卧，检查者左手放在被检查者左下胸的后侧方肋缘以上部位，并稍用力向前方压迫脾脏。右手手指略向}前弯，平放在左侧腹部腋前线内侧肋缘下，使示指和中指指尖连线 平行于肋缘。让被检查者做深大的腹式呼吸，检查者的手随被检查者呼吸进行触诊（见肝脏 触诊）。在吸气时可触到脾脏下缘提示脾大。如果估计被检查者脾脏肿大明显，开始检查部 位应当下移。如果平卧位触不到，可让被检查者右侧卧位进行触诊（右下肢伸直，左下肢屈曲，使腹壁放松）。检查方法同上。注意：脾脏位置较浅，手法要轻，用力过大可能把脾脏推入腹腔深部，或影响脾脏随呼吸下降，导致漏检。触到脾脏后要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、摩擦感等。脾大的测量：1）第一测量：又称甲乙线。左锁骨中线上，肋缘至脾脏下缘之间的距离。2）第二测量：又称甲丙线。左锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点之间的距离。3）第三测量：又称丁戊线。脾脏右缘距前正中线之间的距离。脾脏向右越过前正中线， 测量为正值，反之为负值。正常人脾脏不能触及。脾明显肿大时记录第 2、3 测量。 轻度肿大（肋下<2cm）见于肝炎、伤寒、急性疟疾、粟粒结核、败血症、亚急性感染性心内膜炎； 中度肿大（不过脐）：见于肝硬化、疟疾后遗症、SLE、淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病。重度肿大（过脐或腹中线）：见于慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化、慢性疟疾、黑热病等。 骨折固定【物品准备】1．木质、铁质、塑料制作的夹板或固定架。2．就地取材，选用适合的木板、竹竿、树枝．、纸板等简便材料。【操作步骤】1．上臂骨折固定将夹板放在骨折上臂的外侧，用绷带固定；再固定肩肘关节，用一 条三角巾折叠成燕尾式悬吊前臂于胸前，另一条三角巾围绕患肢于健侧腋下打结。若无夹板固定，可用三角巾先将伤肢固定于胸廓，然后用三角巾将伤肢悬吊于胸前。2．前臂骨折固定将夹板置于前臂四侧，然后固定腕、肘关节，用三角巾将前臂屈曲 悬吊于胸前，用另一条三角巾将伤肢固定于胸廓。若无夹板固定，则先用三角巾将伤肢悬吊于胸前，然后用三角巾将伤肢固定于胸廓。3．股骨骨折固定 ①健肢固定法：用绷带或三角巾将双下肢绑在一起，在膝关节、踝 关节及两腿之间的空隙处加棉垫。②躯干固定法：用长夹板从脚跟至腋下，短夹板从脚跟至大腿根部，分别置于患腿的外、内侧，用绷带或三角巾捆绑固定。
4．小腿骨折固定用长度由脚跟至大腿中部的两块夹板，分别置于小腿内外侧，再用 三角巾或绷带固定。亦可用三角巾将患肢固定于健肢。5．脊柱骨折固定将伤员仰卧于木板上，用绷带将脖、胸、腹、骼及脚踝部等固定于 木板上。 【75 号题】病史采集：间断腹痛、腹泻 5 年 病例分析：支气管哮喘急性加重期 体格检查：蜘蛛痣、心脏听诊、肝脏单、双手触诊 操作：清创术
【病史采集要点】 (一)现病史1．针对腹泻症状的问诊注意询问起病的缓急，病程的长短；有无确定的病因或诱因，是否 集体发病等；腹泻与饮食(禁食)或情绪的关系；腹泻的严重程度，大便次数、量；粪便性状， 如有无血液、黏液、脓、油滴、食物残渣及气味；有无腹疼、里急后重、发热等伴随症状及 其与腹泻的关系；缓解与加重的因素。2．相关鉴别问诊着重询问腹泻特点，结合相关伴随症状加以鉴别，如： (1)功能性腹泻与器质性腹泻的鉴别，一般而言，年轻病人(<40 岁)、病史长（>1 年)、症状 为间歇性、一般状况良好、无营养不良和体重下降、大便次数增加而总量增加不明显、粪便 可带黏液而无脓血、多于早晨或餐后排便而无半夜为便意扰醒，则多考虑为功能性。 (2)伴发热者常见于急性感染性腹泻、肠道恶性肿瘤、溃疡性结肠炎等。 (3)伴里急后重者见于直肠病变为主者，如细菌性痢疾、直肠炎症或直肠肿瘤等。 (4)粪便中出现血液提示有炎症性肠病或恶性肿瘤的可能性。在急性感染性腹泻患者中，粪 便中有肉眼可见的血液高度提示侵袭性病原体感染。 (5)伴腹部包块、消瘦者常见于胃肠恶性肿瘤、肠结核等。3．诊疗经过问诊 (1)患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如血常规、粪常规及病原学检查、血电解质、X 线肠造影、肠镜、腹部 B 型超声等检查，检查结果如何? (2)治疗和用药情况，疗效如何?4．患病以来的一般情况问诊包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等，以了解全身一般情况。(二)相关既往及其他病史的问诊1．既往史：有无长期应用抗生素史，有无慢性胰腺炎、甲状腺功能亢进、肾脏疾病等病史。有无药物过敏史。2．有无长期疫区居住史；有无烟酒嗜好。3．爱人健康状况，月经婚育情况，有无流产史等。4．有无相关遗传病家族史。蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，大多分布在上腔静脉引流区域。检查方法是用钝头细物压迫蜘蛛痣中心，其放射状小血管消失，去除压力后又复出现。 常见于肝功能明显减退者及妊娠妇女。肝脏触诊：触诊肝脏时，右手三指并拢，掌指关节伸直，示指和中指末端与肋缘平行地放置 在脐右侧，估计肝脏巨大者应放置于右下腹部，被检查者呼气时手指压向腹深部，再次吸气 时手指向上向前迎接下移的肝缘。如果没有触到肝脏则手指上移，重复上述的动作。，如此反复，直到触到肝脏或肋缘。肝下缘需要在右锁骨中线和前正中线触摸。可采用双手触诊。 注意：以示指的外侧接触肝脏；勿将腹直肌和肾脏误认为肝脏；手指上抬速度要慢于吸气速
度。触到肝脏后要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、边缘情况、搏动、摩擦感、震颤等。肝肿大的测量：1）第一测量：右锁骨中线上，肝上界（肝相对浊音界）至下缘之间的距离。2）第二测量：右锁骨中线上，肝下缘距肋弓的距离。3）第三测量：前正中线上，剑突基底部至肝下缘的距离。正常肝脏：肋下≤1cm，剑下≤3～5cm，上下径 9～11cm.弥漫性增大：见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病。局限性增大：见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤。清创术
【适应证】各种类型开放性损伤视为新鲜伤口，具备以下条件者：1．伤后 6～8 小时以内者。2.伤口污染较轻，不超过伤后 12 小时者。3．头面部伤口，一般在伤后 24～48 小时以内，争取清创后一期缝合。【术前准备】1．了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做好各种解释工作，如行一期缝合的原 则。若一期缝合发生感染的可能性和局部表现，若不缝合下一步的处理方法，解释伤后功能、美容的影响等。争取清醒病人配合，并签署有创操作知情同意书。2．器械准备无菌手术包、肥皂水、无菌生理盐水、3％双氧水、碘伏及 1：5000 苯扎 溴铵溶液、无菌注射器、2％利多卡因、绷带、宽胶布、止血带等。3．戴帽子、口罩。【操作步骤】1．清洁伤口周围皮肤先用无菌纱布覆盖伤 1：1，剃去伤口周围的毛发，其范围应距离伤口边缘 5cm 以上，有油污者，用汽油或者**擦除(以上步骤由巡回护士完成)。2．手术者洗手、穿手术衣后戴无菌手套，用无菌纱布覆盖伤口，用肥皂水和无菌毛刷刷洗伤口周围的皮肤，继以无菌盐水冲洗，一般反复冲洗 3 次，严重污染伤口可刷洗多次，直至清洁为止，注意勿使冲洗肥皂水流入伤口内。3．清洗、检查伤口术者不摘无菌手套，去除覆盖伤口的无菌纱布，用无菌生理盐水冲洗伤口，并以夹持小纱布的海绵钳轻轻擦拭伤口内的组织，用 3％的过氧化氢溶液冲洗，待创面呈现泡沫后，再用无菌生理盐水冲洗干净。擦干伤口内的冲洗液及伤口周围皮肤，检查伤口内有无血凝块及异物，并检查伤口深度，有无合并神经、血管、筋腱与骨骼损伤，在 此过程中若遇有较大的出血点，应予以止血。如四肢创面有大量出血，可用止血带，并记录 上血带时间，此时，用无菌纱布覆盖伤口。4．皮肤消毒、铺无菌巾洗手、泡手后不戴无菌手套，以 0．75％碘酊消毒皮肤，铺 无菌巾。注意，勿使消毒液流人伤口内，必要时伤口周围局部麻醉。5．清理伤口术者、助手再次消毒双手后，戴无菌手套，用手术剪清除伤口周围不整齐的皮肤边缘 l～2mm，失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮肤应予以去除。若切口过小，应扩大切口充分暴露。一般从伤口两端沿纵轴延长(有时须据功能和外观选择延长切口的方 向)，深筋膜也应当做相应的切开，彻底止血，小的渗血可压迫止血，较大出血予以结扎， 尽量取净伤口内的异物，剪除伤口内失去活力的组织，由浅入深仔细清除，但不应将不该切除的组织一并切除。对于手、面部及关节附近的伤口更应特别注意。脂肪组织易发生坏死、 液化而至感染，失去活力的筋膜会影响伤口的愈合，均应尽量予以切除。6．去除坏死和失去活力的肌肉组织凡夹捏不收缩，切开不出血或无颜色改变的肌肉组织，都要彻底切除或剪除。污染明显与骨膜分离的小碎骨片可以去除，较大的游离骨片或
与软组织相连的小骨片，予以保留，放回原位，以恢复解剖形态及功能，关节囊内的小游离 骨片必须彻底清除，并将关节囊缝合。7．血管损伤的处理不影响伤口血液循环的断裂血管，可予以结扎。若主要血管损伤， 清创后需进行动、静脉吻合或修补。将损伤的血管近、远端剥离清楚，用无损伤血管钳夹住两端阻断血流，用小剪刀将血管外膜去除一端，将断端修剪整齐后对合两断端。用细丝线在 两侧各做一褥式缝合，用生理盐水放入少许肝素冲洗管腔，以防凝血块再凝固，将两缝线牵紧，用连续缝合法缝合前壁，翻转血管按前法缝合后壁。放松远端血管夹，检查吻合口是否 严密，如无缝隙，即去除近端血管夹，恢复血运。
8．缝合伤口遵循清创缝合原则，完成符合缝合要求的伤口，经上述步骤处理的伤口 则为清洁伤口，再用无菌盐水冲洗伤口。如手术台面无菌巾已浸透，则应加盖无菌巾。清理 伤口，由深层向浅层按局部的解剖层次进行缝合。避免遗留无效腔，防止形成血肿，缝合时松紧度要适宜，以免影响局部血运。用间断缝合法缝合皮下组织后，采用 70％乙醇消毒伤 口周围的皮肤，间断缝合法缝合皮肤。对齐皮缘，挤出皮下积血，再次用 70％乙醇消毒皮 肤，覆盖无菌纱布，并妥善包扎固定。9．伤口表浅，止血良好，缝合后没有无效腔时，一般不必放置引流物。伤口深，损伤 范围大且重。污染重的伤口和无效腔可能存在有血肿形成时，应放置引流物。【78 号题】第一站病史采集：42 岁女性,尿频尿急 10 余天。病历分析：肺癌【病史采集要点】（一）现病史1．针对尿路刺激征的问诊（1）有无可能的诱因：女性是否与**行为有关；老年人是否有留置尿管导尿；使用 环磷酰胺者要考虑出血性膀胱炎。（2）排尿的频率是否大于 8 次／天（日间 4-6 次，夜间 0-2 次）、每次的尿量一般较少，尿痛：多为尿道口、尿道内、会阴部耻骨上区烧灼样疼痛或挛缩样抽痛，膀胱痛为耻骨上区持续性胀痛。（3）是否合并尿道分泌物：血性分泌物提示尿道癌，黄色或黏稠脓性分泌物提示淋菌性尿道炎，无色或白色稀薄尿道分泌物为支原体、衣原体等非淋菌性尿道炎，晨起排尿前少 量黏稠分泌物提示慢性前列腺炎症。2．相关鉴别问诊（1）是否伴有发热、盗汗：伴发热时提示与尿路感染有关，结缔组织疾病及肿瘤时也可以伴有发热。伴盗汗时需警惕尿路结核。（2）是否伴有血尿：膀胱肿瘤、出血性膀胱炎以及血尿严重的肾小球疾病时可以同时出现血尿和尿路刺激征。（3）是否伴有尿不尽感或排尿困难：为膀胱以下尿路梗阻所致，如膀胱或尿道结石、 肿瘤、良性前列腺增生等；但有时神经源性膀胱也会有尿频、尿急、排尿困难的症状，但尿痛症状多不明显。（4）是否伴有持续性上腹痛或腰痛。剧烈绞痛并向下腹、会阴及大腿内侧放射：提示 伴有肾或输尿管结石。（5）是否伴有多尿：一方面，存在尿路刺激征的患者为了缓解症状可能会自行多饮水，导致每日尿量大于 2500ml；另一方面，一些病理性或精神性因素导致的疾病情况下，也会 出现排尿次数增多，如糖尿病、尿崩症和精神性多饮时，尤其糖尿病合并植物神经病变时可出现尿频、尿急、尿不尽感等神经源性膀胱症状，但尿痛症状多不明显。糖尿病患者易合并
尿路感染。（6）是否伴有结缔组织疾病表现：如有皮疹、脱发、口腔溃疡、关节疼痛等表现时，需考虑结缔组织病引起的间质性膀胱炎，但这部分患者可能经过免疫抑制剂或细胞毒药物的治疗，同时需要考虑感染和出血性膀胱炎的可能。3．诊疗经过问诊（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如：血常规、尿常规、尿微生物及细胞学检 查、尿路 B 超、膀胱镜等。（2）治疗及病情变化：抗生素治疗效果。4．一般情况问诊饮食、睡眠、大便和体重变化。
（二）相关的既往及其他病史的问诊1．既往有无结核病、肾炎、尿路结石、肿瘤、精神心理疾病、接受环磷酰胺治疗等病史；药物过敏史，外伤手术史。2．职业、毒物接触史、性病及冶游史。3．婚育史，有无流产史及妇科疾病。 【80 号题】河南 第一站： 病例采集：女，33 岁，右下腹疼伴恶心呕吐 既往有妇科良性肿瘤 病例分析：头疼 10 年 胸闷 伴下肢水肿 2 个月既往高血压 第二站：体表标志：肋脊角 胸骨旁线 肩胛线 后正中线 锁骨上窝腹肌紧张 腹部压疼反跳疼的操作 肛门指诊检查医学教育|网搜集整理 放腹水的操作 第一站：【病史采集要点】（一）现病史1．针对恶心与呕吐问诊呕吐是急性起病还是缓慢起病；有无确定的病因或诱因，如体 位、进食、药物、精神因素、咽部刺激、酗酒、晕车船等；呕吐时间是晨起还是夜间，间歇 还是持续，与饮食、活动等有无关系；呕吐发作的频率、持续时间、严重程度，是否喷射性 呕吐，加重与缓解因素等；呕吐物性状、气味、颜色及呕吐物的量如何。2．相关鉴别问诊着重询问呕吐特点，结合相关伴随症状加以鉴别。如：1）呕吐伴腹痛，呕吐物带发酵、腐败气味，多见于消化性溃疡，幽门梗阻等；2）根据是否有胆汁，区分梗阻位于十二指肠乳头平面上或下；3）呕吐伴腹痛、腹泻者多见于急性胃肠炎或食物中毒等；4）呕吐伴腹痛、停止排便及排气多见于急性肠梗阻；5）呕吐伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者多考虑胆囊炎或胆石症；6）呕吐伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压症；7）应用某些药物如抗菌药物与抗癌药物后发生呕吐则可能与药物副作用有关；8）已婚育龄妇女早晨呕吐者应考虑有早孕的可能性。3．诊疗经过问诊1）患病以来是否作过 x 线腹平片、腹部 B 型超声、x 线钡餐造影、胃镜、血糖、尿素氮等检查。结果如何？2）治疗和用药情况，疗效如何？4．患病以来的一般情况问诊包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等，以了 解全身一般情况。
（二）相关既往及其他病史的问诊1.既往史 以往有无高血压、心脑血管病、肝肾疾病、糖尿病和肿瘤等疾病史；有无传染病接触史；有无药物和食物过敏史；有无外伤、腹部手术史等。2．有无长期疫区居住及相关毒物接触史；有无烟酒嗜好；性病和冶游史。3．爱人健康状况，月经婚育情况，有无流产史等。4．有无相关遗传病家族史。第二站：胸部的体表标志包括骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝、肺和胸膜的界限。（1）骨性标志1）胸骨角（Louis 角）：胸骨柄与胸骨体的连接处，其两侧分别与左右第二肋软骨相连接。平气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界、第 4 胸椎下缘。
2）肩胛骨：被检查者双臂下垂，肩胛下角平第 7 肋骨水平或第 7 肋间隙，或相当于第8 胸椎水平。3）C7 棘突：最明显的棘突，用于计数椎体。4）肋脊角：第 12 肋与脊柱的成角，其内为肾脏和输尿管起始部。（2）重要的人工划线：包括前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下 角线（肩胛线）、后正中线。其中标注锁骨中线时，利用直尺测定锁骨胸骨端和肩峰端之间 的中点，然后用皮尺向下引，测量并记录锁骨中线距离前正中线之间的投影距离，作为心脏测量的参照。（3）胸部陷窝：包括腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝等。其中腋窝和锁骨上窝是触诊浅表 淋巴结的重要部位。（4）肺和胸膜的界限：肺下界最为重要，分别位于锁骨中线第 6 肋间、腋中线第 8 肋 间、肩月甲线第 10 肋间。压痛和反跳痛（1）局部压痛：正常腹部触压时没有疼痛感。压痛来自于腹壁或腹腔内病变，对病变部位具有提示作用。 '1）McBurney 点压痛：脐与右髂前上棘连线中外 1／3 处压痛，见于阑尾炎。2）Murphy 征：检查者左手掌平放于右肋下部，拇指放在腹直肌外缘和肋弓交界处，余 四指与肋骨垂直交叉，拇指指腹勾压于右肋弓下，让被检查者缓慢深吸气，发炎的胆囊碰到 拇指，出现剧烈疼痛，被检查者突然终止呼吸，表情痛苦，称为 Murphy 征阳性，见于胆囊 炎。（2）反跳痛：腹部触诊出现压痛时，手指于原处稍停片刻，使压痛感趋于稳定，然后迅速将手抬起，如果被检查者感觉腹痛骤然加重并伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛，是腹 膜壁层受到炎症累及的征象，见于腹内脏器病变累及邻近腹膜、腹膜炎。腹膜炎时患者可同 时出现压痛。反跳痛和肌紧张，称为"腹膜炎三联征". 【81 号题】四川泸州 肺下界移动度 隔离衣肺底移动度：先于平静呼吸时叩出肺下界，然后嘱患者深吸气后屏气，同时向下叩诊，清音转为浊音作一标记。恢复平静呼吸，然后再深呼气后屏气，自上向下叩至浊音，标记。两标 记之问的距离即为肺下界移动度。正常为 6～8cm.肺下界移动度减小见于多种肺实质和肺间 质疾病，以及胸腔积液和胸膜粘连等。穿隔离衣1．穿隔离衣前要戴好帽子、口罩，取下手表，卷袖过肘，洗手。2．手持衣领从衣钩上取下隔离衣，将清洁面朝向自己将衣服向外折，露出肩袖内口，一手
持衣领，另一手伸入袖内并向上抖，注意勿触及面部。一手将衣领向上拉，使另一手露出来。 依此法穿好另一袖。两手持衣领顺边缘由前向后扣好领扣，然后扣好袖口或系上袖带。从腰 部向下约 5cm 处自一侧衣缝将隔离衣后身向前拉，见到衣边捏住，依法将另一边捏住，两手在背后将两侧衣边对齐，向一侧按压折叠，以一手按住，另一手将腰带拉至背后压住折叠 处，在背后交叉，回到前面打一活结，系好腰带。
3．如隔离衣衣袖过长，可将肩部纽扣扣上。穿好隔离衣，即可进行工作。脱隔离衣 解开腰带，在前面打一活结；解开袖口，在肘部将部分袖子塞人工作服内，暴露前臂；消毒双手，从前臂至指尖顺序刷洗两分钟，清水冲洗，擦干；解开衣领；一手伸人另一侧袖口内， 拉下衣袖过手(用清洁手拉袖口内的清洁面)，用遮盖着的手在外面拉下另一衣袖；两手在袖内使袖子对齐，双臂逐渐退出。双手持领，将隔离衣两边对齐(如挂在半污染区的隔离衣， 清洁面向外；如挂在污染区的隔离衣，污染面向外)，挂在钩上。【注意事项】1．隔离衣长短要合适，如有破洞应补好。穿隔离衣前，准备好工作中一切需用物品，避免 穿了隔离衣到清洁区取物。2．穿隔离衣时，避免接触清洁物，系领子时，勿使衣袖触及面部、衣领及工作帽。穿着隔 离衣，须将内面工作服完全遮盖。隔离衣内面及衣领为清洁区，穿脱时，要注意避免污染。3．穿隔离衣后，只限在规定区域内进行活动，不得进入清洁区。4．在半污染区挂隔离衣时，不使衣袖露出或衣边污染面盖过清洁面。5．隔离衣应每天更换，如有潮湿或被污染时，应立即更换。 【82 号题】 第一站病史：男，18 岁，厌油腻饮食 2 周，皮肤黄染 2 天。病历：一个老年男性（年龄忘记了），胸痛 10 天，加重伴心悸 1 天。 诊断：心肌梗死（前壁），室性期前收缩，心功能 2 级（killip 分级）第二站体格检查：**视诊，单手触诊肝脏，肛门指检操作：腰穿（要求测压） 第二站问题：１、**的触诊内容。２、腰穿后为什么去枕平卧？第三站房颤、呼气性干罗音、室上速，室早，脑出血，膀胱结石，耐心跟病人讲解。 【病史采集要点】1．黄疽特点 (1)发病情况和病程，急性发作或缓慢起病；进行性或波动性,首次发作或复发性。 (2)皮肤、巩膜黄染的程度，是否同时有陶土样粪便。2．伴随症状 (1)是否伴有食欲不振、恶心、呕吐、消瘦、乏力。 (2)有无腹胀或腹内肿块。 (3)是否伴有腹痛和寒战、发热。 (4)有无便血或黑便。3．诊治经过(1)在其他医院所做辅助检查情况，如肝功能和影像学检查，包括腹部 B 超、CT、MRI、MRCP(磁 共振胆胰管成像)等。
(2)曾用治疗方法及疗效。4．相关病史 (1)传染病史，包括肝炎史或肝炎接触史，输血史。 (2)肝胆系统疾病史，如肝硬化、胆石病、胆道蛔虫及胆道手术、外伤和肿瘤史。 (3)药物应用史，如氯西嗪、利福平等肝毒性药物的服用情况。 (4)血液病(溶血性贫血)、血型不匹配的输血史。 **视诊 **检查视诊（1）注意两侧**是否对称。
（2）表观情况：表面皮肤有无发红、溃疡。"橘皮样"改变多见于恶性肿瘤，常由于肿瘤细胞机械性阻塞皮肤淋巴管引起淋巴水肿所致。（3）乳头：近期出现乳头内缩提示肿瘤的可能。.出现乳头分泌物时应注意其颜色、有无出血等。乳头分泌物常见于不同类型的炎症。出血常见于导管内良性乳突状瘤或恶性肿瘤。（4）皮肤回缩：可见于外伤、炎症或肿瘤。 单手触诊肝脏 肝脏触诊：触诊肝脏时，右手三指并拢，掌指关节伸直，示指和中指末端与肋缘平行地放置 在脐右侧，估计肝脏巨大者应放置于右下腹部，被检查者呼气时手指压向腹深部，再次吸气 时手指向上向前迎接下移的肝缘。如果没有触到肝脏则手指上移，重复上述的动作。，如此反复，直到触到肝脏或肋缘。肝下缘需要在右锁骨中线和前正中线触摸。可采用双手触诊。 注意：以示指的外侧接触肝脏；勿将腹直肌和肾脏误认为肝脏；手指上抬速度要慢于吸气速度。触到肝脏后要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、边缘情况、搏动、摩擦感、震颤等。 肛门指检 肛门指诊 检查时患者采取肘膝位或侧卧位，检查者戴手套，涂以润滑剂。轻柔地插人肛门、直肠内。先后检查括约肌的紧张度、肛管及直肠内壁。了解黏膜是否光滑，有无肿块及搏动感。直肠触痛多见于感染，坚硬而凹凸不平的包块多为直肠癌，柔软而光滑的包块多为息肉。指 套带有黏液、脓液或血液时应进行内镜检查。 腰穿 【术前准备】1．了解病情，作必要的体格检查，如意识状态、生命征等。2．与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程、可能出现的反应及应对措施，并签字。3．器械准备腰椎穿刺包、脑压表、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。4．操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。【操作步骤】1．体位病人侧卧位于硬板床上，背部与床面垂直。头向前胸部屈曲，双手抱膝紧贴腹 部，使躯干呈弓形。或由助手协助使病人躯干呈弓形。2．确定穿刺点双侧髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点。一般取第 3～4 腰椎棘突 间隙。有时可上移或下移一个腰椎间隙。3．戴无菌手套，常规消毒皮肤，盖洞巾，用 2％利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻
醉。4．术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，以垂直背部的方向或略向头侧缓慢刺入。成人进针深度约 4～6cm，儿童则为 2～4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失 的落空感。此时将针芯慢慢抽出，可见脑脊液流出。5. 测量脑脊液压力放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为 70 ～180mmH2O，或 40～50 滴／分钟。Queckenstedt 试验是了解蛛网膜下隙是否阻塞的一个试 验。方法是在初次测压后，助手先压迫一侧颈静脉约 10 秒，再压迫另一侧，最后双侧同时按压。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后 10～20 秒，迅速 降至原来水平，此为梗阻试验阴性。若施压后压力缓慢上升，去除压力后压力缓慢下降，提 示有不完全阻塞。颅内压增高者禁做此试验。
6．撤去测压管，根据检测要求收集脑脊液送检。7.插入针芯后，拔出穿刺针，盖消毒纱布并用胶布固定。【术后处理】1．术后病人去枕俯卧（若有困难可平卧）)4～6 小时，以免引起低颅压头痛。测血压并观 察病情有无变化。2．根据临床需要填写检验单，分送标本。3．清洁器械及操作场所。4．做好穿刺记录。 【83 号题】第二站胸部视诊，脾脏触诊，小腿膝关节检查，心肺复苏 胸部视诊1.胸部的体表标志包括骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝、肺和胸膜的界限。（1）骨性标志1）胸骨角（Louis角）：胸骨柄与胸骨体的连接处，其两侧分别与左右第二肋软骨相连 接。平气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界、第 4 胸椎下缘。2）肩胛骨：被检查者双臂下垂，肩胛下角平第 7 肋骨水平或第 7 肋间隙，或相当于第8 胸椎水平。3）C7 棘突：最明显的棘突，用于计数椎体。4）肋脊角：第 12 肋与脊柱的成角，其内为肾脏和输尿管起始部。（2）重要的人工划线：包括前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下 角线（肩胛线）、后正中线。其中标注锁骨中线时，利用直尺测定锁骨胸骨端和肩峰端之间的中点，然后用皮尺向下引，测量并记录锁骨中线距离前正中线之间的投影距离，作为心脏 测量的参照。（3）胸部陷窝：包括腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝等。其中腋窝和锁骨上窝是触诊浅表 淋巴结的重要部位。(4)肺和胸膜的界限：肺下界最为重要，分别位于锁骨中线第 6 肋间、腋中线第 8 肋间、肩月甲线第 10 肋间。2．胸壁、胸廓 (1)胸壁：观察胸壁静脉有无充盈、曲张，血流方向。前胸壁静脉曲张，血流方向向下见于上腔静脉阻塞。侧胸壁和腹壁静脉曲张，血流方向向上见于下腔静脉阻塞。观察有无皮疹、 蜘蛛痣。(2）胸廓：观察胸廓形态。正常．胸廓两侧大致对称，呈椭圆形，前后径左右径约为 1：1 .5。1)异常胸廓：①桶状胸：前后径，左右径≥1，同时伴肋间隙增宽，见于肺气肿。②佝偻病 胸：为佝偻病所致胸廓改变。包括佝偻病串珠、漏斗胸、鸡胸。③脊柱畸形所致胸廓畸形：
脊柱前凸、后凸或侧弯均可造成胸廓形态异常。2)单侧胸廓形态异常：单侧胸廓膨隆：见于大量胸腔积液、气胸等；单侧胸廓塌陷：见于胸 膜肥厚粘连、大面积肺不张、肺叶切除术后等。3．呼吸运动、呼吸频率和节律、呼吸时相。(1)呼吸运动1)正常的呼吸运动：胸式呼吸多见于成年女性；腹式呼吸多见于成年男性及儿童。2)呼吸运动类型变化及其临床意义：①胸式呼吸减弱或消失：见于肺及胸膜炎症、胸壁或肋 骨病变；②腹式呼吸减弱或消失：见于．腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔巨大肿物、 妊娠。
3)呼吸运动强弱变化的临床意义：①呼吸浅快：见于肺、胸膜疾患，呼吸肌运动受限（月扁 肌瘫痪、肠胀气、大量腹水）.；②呼吸深快：见于剧烈运动、情绪激动、Kussrnaul 呼吸。4)两侧呼吸动度变化：两侧呼吸动度不对称时，呼吸动度弱的一侧往往为病变侧，如肺炎、 胸膜炎、胸水、气胸等。(2)呼吸运动的频率和节律1)正常人呼吸运动的频率和节律：呼吸频率 12～20 次／分，与脉搏之比约为 1:4。节律均匀 而整齐。2)呼吸运动频率变化：①呼吸过快：>24 次／分，见于缺氧、代谢旺盛（如高热）；②呼吸过缓：<12 次／分，见于呼吸中枢抑制及颅内压增高等。3)呼吸运动节律异常的类型：①潮式呼吸（Cheyne-Stokes 呼吸）：间歇性高通气和呼吸暂停周期**替。呼吸暂停持续 15～60 秒，然后呼吸幅度逐渐增加，达到最大幅度后慢慢降低直至呼吸暂停。见于药物所致呼吸抑制、充血性心力衰竭、大脑损害（通常在脑皮质水平）;②间停呼吸（Biots 呼吸）呼吸暂停后呼吸频率和幅度迅速恢复到较正常稍高的水平，然后在呼吸暂停时呼吸迅速终止。见于颅内压增高、药物所致呼吸抑制、大脑损害（通常在延髓 水平）；③Kussmaul 呼吸：呼吸深快。见于代谢性酸中毒；④叹息样呼吸：见于焦虑症或抑 郁症等。(3）呼吸时相变化1)吸气相延长：主要见于上呼吸道狭窄、大气道（气管）狭窄，常常伴有“三凹征”，即吸 气时出现胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙凹陷（为克服吸气阻力，吸气时．胸腔内负压增加）。2)呼气相延长：主要见于哮喘、COPD。常常伴有桶状胸、哮鸣音等异常体征。急性左心衰竭时亦可出现，称为“心源性哮喘”，需与支气管哮喘相鉴别。 脾脏触诊 脾脏触诊：触诊脾脏时，一般先用单手自左下腹向肋缘触摸，如不能摸到。可采用双手触诊。被检查者仰卧，检查者左手放在被检查者左下胸的后侧方肋缘以上部位，并稍用力向前方压迫脾脏。右手手指略向}前弯，平放在左侧腹部腋前线内侧肋缘下，使示指和中指指尖连线 平行于肋缘。让被检查者做深大的腹式呼吸，检查者的手随被检查者呼吸进行触诊（见肝脏 触诊）。在吸气时可触到脾脏下缘提示脾大。如果估计被检查者脾脏肿大明显，开始检查部 位应当下移。如果平卧位触不到，可让被检查者右侧卧位进行触诊（右下肢伸直，左下肢屈曲，使腹壁放松）。检查方法同上。注意：脾脏位置较浅，手法要轻，用力过大可能把脾脏推入腹腔深部，或影响脾脏随呼 吸下降，导致漏检。触到脾脏后要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、摩擦感等。脾大的测量：1）第一测量：又称甲乙线。左锁骨中线上，肋缘至脾脏下缘之间的距离。2）第二测量：又称甲丙线。左锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点之间的距离。
3）第三测量：又称丁戊线。脾脏右缘距前正中线之间的距离。脾脏向右越过前正中线， 测量为正值，反之为负值。正常人脾脏不能触及。脾明显肿大时记录第 2、3 测量。 轻度肿大（肋下<2cm）见于肝炎、伤寒、急性疟疾、粟粒结核、败血症、亚急性感染性心内膜炎； 中度肿大（不过脐）：见于肝硬化、疟疾后遗症、SLE、淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病。重度肿大（过脐或腹中线）：见于慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化、慢性疟疾、黑热病
等。 膝关节：两侧不对称红、肿、热、痛或影响活动见于关节炎；受轻伤后关节肌肉或皮下出血 见于血友病；关节腔积液时可有浮膑征。 心肺复苏 人工呼吸 病人仰卧，术者位于病人一侧，低头观察病人胸廓无呼吸起伏动作，口鼻亦无气息吐出，颈动脉搏动消失，判断其呼吸心跳停止，呼叫同事抢救的同时，迅速松开其领口和腰带、并抽去枕头，用纱布或手帕清除病人口鼻分泌物及异物，保持呼吸道通畅。一手抬起患者颈部， 使其头部后仰，另一手压迫病人前额保持其头部后仰位置，使病人下颌和耳垂连线与床面垂 直；一手将病人的下颌向上提起，另一手以拇指和示指捏紧病人的鼻孔。术者深吸气后，将口唇紧贴病人口唇，把病人嘴完全包住，深而快地向病人口内吹气，时间应持续 1 秒以上， 直至病人胸廓向上抬起。此时，立刻脱离接触，面向病人胸部再吸空气，以便再行下次人工呼吸。与此同时，使病人的口张开，并松开捏鼻的手，观察胸部恢复状况，并有气体从病人口中排出。然后再进行第二次人工呼吸。开始时先迅速连续吹入 3～4 次，然后吹气频率维 持在每分钟 l0～12 次，吹气量每次 500～600ml。胸外心脏按压病人神志突然消失，同时病人胸廓无呼吸起伏动作，口鼻亦无气息吐出，如果颈动脉搏动消 失，则判断其呼吸心跳停止。呼叫同事抢救的同时，置病人于平卧位，躺在硬板床或地上，去枕，解开衣扣，松解腰带。首先用拳头在病人心前区迅速叩击三下。术者站立或跪在病人身体一侧。术者两只手掌根重叠置于病人胸骨中下 l／3 交界处。肘关节伸直，借助身体之重力向病人脊柱方向按压。按压应使胸骨下陷 4～5cm(婴幼儿下陷 1～2cm)后，突然放松。按压频率 100 次／分。单人抢救时，每按压 30 次，俯下做口对口人工呼吸 2 次(30：2)。按 压 5 个循环周期(约 2 分钟)对病人作一次判断，主要触摸颈动脉(不超过 5 秒)与观察自主呼 吸的恢复(3～5 秒)。双人抢救时，一人负责胸外心脏按压，另一人负责维持呼吸道通畅， 并做人工呼吸，同时监测颈动脉的搏动。两者的操作频率比仍为 30：2。【注意事项】1．按压必须要与人工呼吸同步进行。2．按压不宜过重、过猛，以免造成肋骨骨折，也不宜过轻，会导致效果不好。3．按压放松时手掌不要离开原部位。4．因抢救需要(如必要时的心内注射，做心电图)，停止按压不要超过 15 秒。5．婴幼儿心,脏位置较高，应按压胸骨中部，频率 l00 次／分钟。 电除颤 成功复苏的关键是快速转复到有效的心脏电机制，因此，当监测到心室颤动时，必须立即以360j 进行除颤。有时在心跳骤停的急救中，为了争取时间尽早复苏，在不能及时做心电图或监测的情况下，也可盲目电击除颤。【操作步骤】
立即将电极板涂导电糊或垫以生理盐水浸湿的纱布，按照电极板标示分别置于胸骨右缘第2～3 肋间和胸前心尖区或左背，选择按非同步放电钮，按充电钮充电到指定功率，明确无人与病人接触，同时按压两个电极板的放电电钮，此时患者身躯和四肢抽动一下，通过心电 示波器观察患者的心律是否转为窦性。【注意事项】1．若心电显示为细颤，应坚持心脏按压或用药，先用肾上腺素 1mg 静脉推注，3～5 分钟后 可重复一次，使细颤波转为粗波后，方可施行电击除颤。2．电击时电极要与皮肤充分接触，勿留缝隙，以免发生皮肤烧灼。
3．触电早期(3～10 分钟内)所致的心跳骤停，宜先用利多卡因 100mg(或 1～1.5mg／kg)静注。 【87 号题】骨穿。**的视诊 振水音检查 脊柱的检查 【术前准备】1．了解、熟悉病人病情。2．与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程及可能发生情况，并签字。3．器械准备骨髓穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶 布。 4．操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。【操作方法】1．选择穿刺部位①髂前上棘穿刺点：位于髂前上棘后 1～2cm 的髂嵴上；②髂后上棘穿刺点：位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位；③胸骨穿刺点：胸骨柄或胸骨体相当于第一、 二肋间隙的位置；④腰椎棘突穿刺点：位于腰椎棘突突出处。2．体位胸骨和髂前上棘为穿刺点时，病人取仰卧位；棘突为穿刺点时病人取坐位或侧卧 位；髂后上棘为穿刺点时病人取侧卧位。3．术者带无菌手套，常规消毒局部皮肤，盖无菌洞中，用 2％利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。4．将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度位置上(胸骨穿刺约 1.0cm，髂骨穿刺约 1．5cm)。 术后左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持针向骨面垂直刺入(胸骨穿刺时，应保持针体与 胸骨成 30°～40°角)。针尖接触骨质后，左右旋转针体，缓慢钻刺，当感到阻力消失、穿刺针在骨内固定时，表示针尖已进入髓腔。5．拔出针芯，放在无菌盘内，接上 10ml 或 20ml 无菌干燥注射器，用适当力量抽吸适量骨 髓液送检(首先应抽吸 0.1～0.2ml 用作制备骨髓涂片；若需作骨髓细菌培养或造血干细胞培养，应在制备骨髓涂片后再抽吸 1～2ml 骨髓液送检)。6．抽取的骨髓液滴在载玻片上，迅速作有核细胞计数并涂片数张备用。7．若未能抽出骨髓液，应再插入针芯，稍加旋转针体，或再钻入少许或退出少许，拔出针 芯，再行抽吸。若仍抽不出骨髓液，则应考虑更换部位穿刺或作骨髓活组织检查术。8．抽吸完毕，插入针芯。左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针一起拔出，随即将纱 布盖住针孔，并按压 1～2 分钟，再用胶布将纱布加压固定。【术后处理】1．术后应嘱病人静卧休息，同时做好标记并送检骨髓片，清洁穿刺场所，做好穿刺记录。2．抽取骨髓和涂片要迅速，以免凝固。需同时作周围血涂片，以作对照。**的视诊**检查视诊（1）注意两侧**是否对称。（2）表观情况：表面皮肤有无发红、溃疡。"橘皮样"改变多见于恶性肿瘤，常由于肿瘤细
胞机械性阻塞皮肤淋巴管引起淋巴水肿所致。（3）乳头：近期出现乳头内缩提示肿瘤的可能。.出现乳头分泌物时应注意其颜色、有无出 血等。乳头分泌物常见于不同类型的炎症。出血常见于导管内良性乳突状瘤或恶性肿瘤。（4）皮肤回缩：可见于外伤、炎症或肿瘤。振水音检查振水音 检查时被检查者仰卧，医生以耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法震动上腹部，可听 到气、液撞击的声音，为振水音。也可用听诊器进行听诊。正常人见于餐后或饮多量液体时。如果清晨空腹或者餐后 6～8 小时仍有此音提示幽门梗阻或胃扩张。脊柱的检查脊柱
检查生理弯曲是否存在，有无异常弯曲、有无压痛和叩击痛、运动功能有无受限。1.脊柱弯曲度正常人直立时，脊柱从侧面观察有四个生理弯曲，即颈段稍向前凸，胸段 稍向后凸，腰椎明显向前凸，骶椎明显向后凸。检查时，被检查者取站立位或坐位，充分暴露躯体，从侧位和后位观察脊柱的 4 个生理 弯曲是否存在；是否有脊柱侧弯、前凸或后凸畸形。常见病因有佝偻病、脊柱结核、损伤、 慢性胸膜增厚、胸膜粘连及肩部或胸廓的畸形等。2.脊柱活动度嘱被检查者做前屈、后伸和侧弯运动，观察脊柱活动是否受限，是否存在 椎骨疼痛。正常人脊柱运动范围因年龄、运动训练及脊柱结构等因素的不同而存在较大的个体差异。活动受限多见于肌肉损伤、韧带劳损、增生性关节炎、结核、肿瘤、椎间盘脱出、 脊柱损伤等。3.脊柱压痛与叩击痛嘱被检查者取坐位，躯体略向前倾，以右手拇指自上而下逐个按压 脊椎棘突和椎旁肌肉，正常每个棘突及椎旁肌肉均无压痛。棘突压痛阳性可见于脊柱结核、 椎间盘脱出、脊柱外伤或骨折，椎旁肌肉压痛常见腰背肌纤维炎或劳损。用叩诊锤逐个叩击各椎体棘突以检查胸椎与腰椎有无叩击痛。疼痛部位以第 7 颈椎棘突 为骨性标志计数病变椎体位置。叩击痛阳性见于脊椎结核、脊椎骨折、椎间盘脱出等。【89 号题】浙江宁波 第一站病史采集：发热 皮疹 病史病例分析：女性患者解黑便 2 天 消化道溃疡并出血第二站 胸部的闭式引流穿破了肺部问你有那些并发症 及体征情况，检查 胸骨下角 肩胛尖区 胸骨 胸骨柄 腹 上角 锁骨中线 说出标志位置并且指出第二站：肛门 检查及回答问题 移动性浊音检查 第三站应该说算比较简单 医德患者给你送红包事情 【病史采集要点】（一）现病史1．针对发热本身的问诊（1）询问发热的可能诱因、起病的缓急、病程的长短、加重或缓解的因素：急性起病， 发热病程少于两周者为急性发热，主要由感染引起；两周以上体温在 38℃以上的高热为长 期发热，常由感染、肿瘤和结缔组织病引起，但仍以感染为主；体温在 38℃以内的非生理 性发热，持续 1 个月以上者，称慢性低热，可能是器质性低热，也可能是功能性低热。（2）询问热度和发热的特点，以确定热型，对发热的诊断和鉴别诊断有帮助。如上所 述稽留热见于伤寒、肺炎球菌肺炎等；弛张热见于败血症、风湿热、重症肺结核和化脓性炎 症等；间歇热见于疟疾、急性肾盂肾炎等；波状热见于布氏杆菌病；回归热见于疾病回归热、 霍奇金淋巴瘤、周期热等；不规则热见于结核病、风湿热、支气管炎等。
2．相关鉴别问诊（1）伴有寒战：①一次性寒战：即先寒战后发热，发热后不再发生寒战，见于肺炎球 菌肺炎、输血反应、输液反应；②反复性寒战：见于疟疾、败血症、急性胆囊炎、感染性心 内膜炎、钩端螺旋体病和某些淋巴瘤。（2）伴出血现象：见于肾综合征出血热、某些血液病（如急性白血病、恶性组织细胞 病、急性再生障碍性贫血）、弥散性血管内凝血、钩端螺旋体病、炭疽、鼠疫等。（3）伴明显头痛：见于颅内感染、颅内出血等。（4）伴有胸痛：常见于肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺脓肿等。在心包炎、心肌炎、急性 心肌梗死时也可有发热伴胸痛。
（5）伴有腹痛：可见于急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性阑尾炎、肠结核、肠系膜 淋巴结结核、肝脓肿、急性病毒性肝炎、急性腹膜炎及腹部肿瘤如淋巴瘤、肝癌、结肠癌等。（6）伴尿痛、尿频、尿急：见于急、慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、肾结核等。（7）伴有明显的肌肉痛：可见于多发性肌炎、皮肌炎、旋毛虫病、军团菌病、钩端螺 旋体病等。（8）伴有皮疹：见于如下情况：①发疹性传染病：发热与皮疹出现的时间常有固定关 系：发热 1 天出现皮疹，见于水痘；2 天后出现皮疹，见于猩红热；3 天后出现皮疹，见于 天花；4 天后出现皮疹，见于麻疹；5 天后出现皮疹，见于斑疹伤寒；6 天后出现皮疹，见 于伤寒。②非传染性疾病：常见于风湿热、药物热、系统性红斑狼疮、败血症等。（9）伴有黄疸：常见于病毒性肝炎、恶性组织细胞病、胆囊炎、化脓性胆管炎、钩端 螺旋体病、败血症和其他严重感染、急性溶血等。3．诊疗经过问诊（1）患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查？如血常规、尿常规、粪常规、外周 血中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）染色、胸部 x 线片或 CT 检查、腹部 B 型超声或 CT 检查、肝肾功能检查、免疫学检查（包括 ANA 谱、免疫球蛋白、补体等）、骨髓检查、各种病理学检查等，检查结果如何？（2）治疗和用药情况，疗效如何？包括各种抗生素治疗的疗效和肾上腺皮质激素或免 疫抑制剂的治疗疗效等。4．患病以来的一般情况问诊包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等，即现病 史五项，以了解全身一般情况。（二）相关既往及其他病史的问诊1．既往有无结核病、肝炎、结缔组织病、糖尿病和肿瘤等疾病史；有无传染病接触史；有无药物和食物过敏史；有无外伤、手术史。2．有无长期疫区居住史；有无烟酒嗜好；性病和冶游史。3．爱人健康状况，月经婚育情况，有无流产史等。4．有无相关遗传家族史。 检查胸部体表标志 胸部的体表标志包括骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝、肺和胸膜的界限。（1）骨性标志1）胸骨角（Louis 角）：胸骨柄与胸骨体的连接处，其两侧分别与左右第二肋软骨相连 接。平气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界、第 4 胸椎下缘。2）肩胛骨：被检查者双臂下垂，肩胛下角平第 7 肋骨水平或第 7 肋间隙，或相当于第8 胸椎水平。3）C7 棘突：最明显的棘突，用于计数椎体。
4）肋脊角：第 12 肋与脊柱的成角，其内为肾脏和输尿管起始部。（2）重要的人工划线：包括前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下 角线（肩胛线）、后正中线。其中标注锁骨中线时，利用直尺测定锁骨胸骨端和肩峰端之间的中点，然后用皮尺向下引，测量并记录锁骨中线距离前正中线之间的投影距离，作为心脏 测量的参照。（3）胸部陷窝：包括腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝等。其中腋窝和锁骨上窝是触诊浅表 淋巴结的重要部位。（4）肺和胸膜的界限：肺下界最为重要，分别位于锁骨中线第 6 肋间、腋中线第 8 肋 间、肩胛线第 10 肋间。
肛门 检查 肛门指诊 检查时患者采取肘膝位或侧卧位，检查者戴手套，涂以润滑剂。轻柔地插人肛门、直肠内。先后检查括约肌的紧张度、肛管及直肠内壁。了解黏膜是否光滑，有无肿块及搏动感。直肠触痛多见于感染，坚硬而凹凸不平的包块多为直肠癌，柔软而光滑的包块多为息肉。指 套带有黏液、脓液或血液时应进行内镜检查。 【89 号题】第一站1.病史采集：学龄期男孩，7 岁，发热 2 天，来就诊。2.病例分析：25 岁青年男性，反复脓血便 8 个月，加重 2 天来院就诊。血常规：无异常。PE:无异常。粪便常规：脓血便，白细胞：10-25/HP，红细胞聚集/HP，无病原体发现，培养无致病菌。 结肠镜检查：直肠与乙状结肠：段黏膜充血水肿，见弥漫片状溃疡及出血点。可能的诊断：溃结。第二站 体格检查：关于前胸标志：胸骨角、前正中线、锁骨中线，腋前线，及肩胛上区位置指出并检查。移动性浊音检查。肛诊检查。 技能操作：诊断性胸腔穿刺 第三站有甲亢患者服药后好转自行停药后出现心悸听诊？胸片：气胸。老年患者肺炎好转后，听诊： 医德医风：实习医生应该鼓励操作，但应在上级医师指导下。 脑 CT 考了一个。还有一个坐骨骨折的片子。发热【病史采集要点】（一）现病史1．针对发热本身的问诊（1）询问发热的可能诱因、起病的缓急、病程的长短、加重或缓解的因素：急性起病， 发热病程少于两周者为急性发热，主要由感染引起；两周以上体温在 38℃以上的高热为长 期发热，常由感染、肿瘤和结缔组织病引起，但仍以感染为主；体温在 38℃以内的非生理 性发热，持续 1 个月以上者，称慢性低热，可能是器质性低热，也可能是功能性低热。（2）询问热度和发热的特点，以确定热型，对发热的诊断和鉴别诊断有帮助。如上所 述稽留热见于伤寒、肺炎球菌肺炎等；弛张热见于败血症、风湿热、重症肺结核和化脓性炎 症等；间歇热见于疟疾、急性肾盂肾炎等；波状热见于布氏杆菌病；回归热见于疾病回归热、 霍奇金淋巴瘤、周期热等；不规则热见于结核病、风湿热、支气管炎等。
2．相关鉴别问诊（1）伴有寒战：①一次性寒战：即先寒战后发热，发热后不再发生寒战，见于肺炎球 菌肺炎、输血反应、输液反应；②反复性寒战：见于疟疾、败血症、急性胆囊炎、感染性心 内膜炎、钩端螺旋体病和某些淋巴瘤。（2）伴出血现象：见于肾综合征出血热、某些血液病（如急性白血病、恶性组织细胞 病、急性再生障碍性贫血）、弥散性血管内凝血、钩端螺旋体病、炭疽、鼠疫等。（3）伴明显头痛：见于颅内感染、颅内出血等。（4）伴有胸痛：常见于肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺脓肿等。在心包炎、心肌炎、急性 心肌梗死时也可有发热伴胸痛。
（5）伴有腹痛：可见于急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性阑尾炎、肠结核、肠系膜 淋巴结结核、肝脓肿、急性病毒性肝炎、急性腹膜炎及腹部肿瘤如淋巴瘤、肝癌、结肠癌等。（6）伴尿痛、尿频、尿急：见于急、慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、肾结核等。（7）伴有明显的肌肉痛：可见于多发性肌炎、皮肌炎、旋毛虫病、军团菌病、钩端螺 旋体病等。（8）伴有皮疹：见于如下情况：①发疹性传染病：发热与皮疹出现的时间常有固定关 系：发热 1 天出现皮疹，见于水痘；2 天后出现皮疹，见于猩红热；3 天后出现皮疹，见于 天花；4 天后出现皮疹，见于麻疹；5 天后出现皮疹，见于斑疹伤寒；6 天后出现皮疹，见 于伤寒。②非传染性疾病：常见于风湿热、药物热、系统性红斑狼疮、败血症等。（9）伴有黄疸：常见于病毒性肝炎、恶性组织细胞病、胆囊炎、化脓性胆管炎、钩端 螺旋体病、败血症和其他严重感染、急性溶血等。3．诊疗经过问诊（1）患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查？如血常规、尿常规、粪常规、外周 血中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）染色、胸部 x 线片或 CT 检查、腹部 B 型超声或 CT 检查、肝肾功能检查、免疫学检查（包括 ANA 谱、免疫球蛋白、补体等）、骨髓检查、各种病理学检查等，检查结果如何？（2）治疗和用药情况，疗效如何？包括各种抗生素治疗的疗效和肾上腺皮质激素或免 疫抑制剂的治疗疗效等。4．患病以来的一般情况问诊包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等，即现病 史五项，以了解全身一般情况。（二）相关既往及其他病史的问诊1．既往有无结核病、肝炎、结缔组织病、糖尿病和肿瘤等疾病史；有无传染病接触史；有无药物和食物过敏史；有无外伤、手术史。2．有无长期疫区居住史；有无烟酒嗜好；性病和冶游史。3．爱人健康状况，月经婚育情况，有无流产史等。4．有无相关遗传家族史。 检查胸部体表标志 胸部的体表标志包括骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝、肺和胸膜的界限。（1）骨性标志1）胸骨角（Louis 角）：胸骨柄与胸骨体的连接处，其两侧分别与左右第二肋软骨相连 接。平气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界、第 4 胸椎下缘。2）肩胛骨：被检查者双臂下垂，肩胛下角平第 7 肋骨水平或第 7 肋间隙，或相当于第8 胸椎水平。3）C7 棘突：最明显的棘突，用于计数椎体。
4）肋脊角：第 12 肋与脊柱的成角，其内为肾脏和输尿管起始部。（2）重要的人工划线：包括前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下 角线（肩胛线）、后正中线。其中标注锁骨中线时，利用直尺测定锁骨胸骨端和肩峰端之间的中点，然后用皮尺向下引，测量并记录锁骨中线距离前正中线之间的投影距离，作为心脏 测量的参照。（3）胸部陷窝：包括腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝等。其中腋窝和锁骨上窝是触诊浅表 淋巴结的重要部位。（4）肺和胸膜的界限：肺下界最为重要，分别位于锁骨中线第 6 肋间、腋中线第 8 肋 间、肩胛线第 10 肋间。移动性浊音检查
移动性浊音 检查时先让被检查者仰卧，由脐部开始向左侧叩诊，直到出现浊音，叩诊板指 不动，嘱被检查者右侧卧，再次叩诊变为鼓音即为移动性浊音阳性。为避免腹腔内脏器或包 块移动造成移动性浊音的假象，可在右侧卧位的情况下，向右叩诊直至再次出现浊音，然后 嘱患者左侧卧位，叩诊板指不动，再次叩诊该部位转为鼓音，向右侧继续叩诊均呈鼓音，则 确定为移动性浊音阳性。临床意义为腹腔存在游离液体，且液体量超过 1000ml. 2012 年执业医师技能考试真题解析 【91 号题】第一站 病史采集：时咳嗽咯血伴胸痛。 病例分析是急性胰腺炎第二站腹腔穿刺，提问了膝反射正常表现和穿刺能不能把积液一次放完？腹腔穿刺怎样腹腔积液不会漏出来。 **触诊，腹部包块触诊，肛门指检，提问了心尖隆起见于什么部位。
咯血【病史采集要点】（一）现病史1．针对咯血的问诊 主要询问咯血量和性状。慢性支气管炎以咳嗽或咳痰为主要表现，咯血量少，一般为痰中带血。肺癌所致的咯血多为痰中带血，呈持续性或间断性，可伴有刺激性咳嗽，很少引起大咯血。血痰中含有脓性成分多见于肺炎和肺脓肿。肺梗死的咯血特点为纯粹的血液，很少或不混有痰液。急性左心衰竭咯血特点为粉红色泡沫样痰，量较多。大 咯血常见于支气管扩张、空洞性肺结核、二尖瓣狭窄以及原发性小血管炎。2．相关鉴别问诊（1）伴大量脓性痰，多见于支气管扩张和肺脓肿，少数支气管扩张患者仅表现．为反 复发作的咯血，而缺乏明显的咳嗽、咳痰病史，称为干性支扩。（2）伴发热常见于肺部感染性疾病，肺结核患者可有低热、乏力、盗汗和消瘦等结核 中毒症状。（3）伴胸痛常见于肺梗死。（4）伴呼吸困难常见于肺栓塞、大面积肺实质病变、充血性心力衰竭等。（5）大咯血伴严重呼吸困难可见于急性左心衰竭、原发性小血管炎、抗肾小球基底膜 病，以及咯血引起窒息。（6）伴肾脏损害者常见于原发性小血管炎、抗肾小球基底膜病和系统性红斑狼疮。（7）伴皮肤或内脏出血常见于出血性疾病。（8）伴杵状指常见于支气管扩张、慢性肺脓肿和支气管肺癌。3．诊疗经过问诊（1）患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查？如胸片、胸部 CT、血气分析、支气 管镜检查等。（2）治疗和用药情况，疗效如何？4．患病以来的一般情况问诊。（二）相关既往及其他病史问诊1．既往史 有无慢性呼吸系统疾病史（慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核等）；有无心脏病和出血性疾病史；有无外伤史；幼年有无麻疹肺炎和百日咳病史；有无溃疡病、肝 硬化等消化系统疾病史；有无肾脏病史。药物过敏史。2．个人史和家族史 有无吸烟史，吸烟量多少；是否到过疫区。女性应询问月经量和时间。有无出血性疾病的家族遗传病史。 腹腔穿刺 【术前准备】1．了解、熟悉病人病情。2．与病人及家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。
3．术前嘱患者排尿以防穿刺损伤膀胱。4．器械准备腹腔穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶 布。5．操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。【操作步骤】1．根据病情和需要可取平卧位、半卧位或稍左侧卧位，并尽量使病人舒适，以便能耐受较 长手术时间。
2．选择适宜的穿刺点①左下腹部脐与髂前上棘连线的中、外 1／3 交点处，不易损伤腹壁动脉；②侧卧位穿刺点在脐水平线与腋前线或腋中线交叉处较为安全，常用于诊断性穿刺；③ 脐与耻骨联合连线的中点上方 1.0cm，稍偏左或偏右 1．0～1．5cm 处，无重要器官且易愈 合；④少数积液或包裹性积液，可在 B 超引导下定位穿刺。3．戴无菌手套，穿刺部位常规消毒及盖洞巾，用 2％利多卡因自皮肤至腹膜壁层做局部麻 醉。4．术者用左手固定穿刺都皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺人腹壁，然后倾斜 45°～60° 进 1～2cm 后再垂直刺于腹膜层，待感针峰抵抗感突然消失时，表示针头已穿过腹膜壁层即可抽取腹水，并将抽出液放入试管中送检。作诊断性穿刺时，可直接用 20ml 或 50ml 注射 针及适当针头进行。大量放液时，可用 8 号或 9 号针头，并在针尾接一橡皮管，再夹输液夹 子以调节速度，将腹水引入容器中以备测量和化验检查。注意放液不宜过多过快，肝硬化患 者一般一次不宜超过 3000ml。【术后处理】1．术后嘱病人平卧休息 1～2 小时，避免朝穿刺侧卧位。测血压并观察病情有无变化。2．根据临床需要填写检验单，分送标本。3．清洁器械及操作场所。4．做好穿刺记录。 **触诊 检查时手指和手掌平放在**上，以指腹施压，旋转或滑动进行触诊。检查左侧**时， 从外上象限开始沿顺时针分别触诊四个象限，检查右侧**时，从外上象限开始沿逆时针分 别触诊四个象限，最后触诊乳头。检查**的硬度和弹性、有无压痛和包块。发现包块时注意其部位、大小、外形、硬度和活动度及有无压痛等。恶性肿瘤常常表现为表面凹凸不平、 质地坚硬而活动度差，通常压痛不明显。 腹部包块触诊 腹部包块正常腹腔可能触到的脏器：腹直肌肌腹及腱划、第 1～4 腰椎、骶骨岬、乙状结肠、横 结肠、盲肠、右肾下极、肝下缘、腹主动脉、充盈的膀胱、妊娠子宫等。触及包块时应注意其位置、大小、形态、质地、压痛、移动度、搏动、与腹壁的关系。 腹壁肿物与腹腔内肿物之鉴别：嘱被检查者仰卧抬头，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明在腹壁上，反之不明显或消失，说明肿块在腹腔内。 肛门指检 肛门指诊 检查时患者采取肘膝位或侧卧位，检查者戴手套，涂以润滑剂。轻柔地插人肛门、直肠内。先后检查括约肌的紧张度、肛管及直肠内壁。了解黏膜是否光滑，有无肿块及搏动感。直肠触痛多见于感染，坚硬而凹凸不平的包块多为直肠癌，柔软而光滑的包块多为息肉。指
套带有黏液、脓液或血液时应进行内镜检查。 【94 号题】第一站1 病史采集：发作喘息 5 年 咳嗽2 病例分析 肝硬化 腹水 上机 考的不好 记不清了操作 心脏触诊，液波震颤 小腿 膝关节 检查 吸氧 心脏触诊 心脏触诊包括心尖搏动、震颤和心包摩擦感等内容。心脏触诊时首先用手掌感觉心脏搏
动的大体位置，然后用示指和中指对心尖搏动进行详细触诊。触诊心前区震颤和心包摩擦感时用小鱼际检查。1.心尖搏动位置同视诊，正常范围 2～2.5cm.（1）心尖搏动的位置改变：意义同视诊。（2）心尖搏动的强度和范围异常：心尖搏动增强见于心肌收缩力增强或左心室肥大，如严重贫血、甲亢、高血压等。抬举性搏动是左室肥大的可靠体征。心尖搏动减弱且弥散见 于心肌炎或扩张性心肌病。 j2.心前区震颤 触诊时手掌感觉的细小振动，一旦发现说明心脏存在器质性病变。触及 震颤后，注意震颤的部位以及发生时相。震颤的时相可以通过同时触诊心尖搏动或颈动脉搏 动来确定，心尖搏动时冲击手掌或颈动脉搏动后出现的为收缩期震颤，而在之前出现的为舒张期震颤。主要发生机制为：血液在心脏或血管内流动时产生湍流，引起室壁、瓣膜或血管壁振动，传导至胸壁。（1）收缩期：胸骨右缘第 2 肋间：主动脉瓣狭窄；胸骨左缘第 2 肋间：肺动脉瓣狭窄；胸骨左缘第 3～4 肋间：室间隔缺损。 .（2）舒张期：心尖部：二尖瓣狭窄。（3）连续性：胸骨左缘第 2 肋间：动脉导管未闭。3.心包摩擦感触诊部位在胸骨左缘第 4 肋间。特征为收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦 感，收缩期更易触及，坐位前倾呼气末明显。见于感染性（结核性心包炎多见）和非感染性（尿毒症、梗死后综合征、SLE 等）心包炎。液波震颤液波震颤 被检查者平卧，医生以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，贴于腹壁的手掌随叩击有被液体波动冲击的感觉，见于大量腹水，腹水量常在 3000～4000ml以上。为防止震动波沿腹壁传导出现假阳性，可嘱患者（或第三人）用手掌尺侧缘轻压在脐部。 吸氧 【物品准备】中心供氧氧气装置、一次性吸氧管、蒸馏水、治疗碗内盛温开水、棉签、弯盘、手电筒、用氧记录单、笔。【操作步骤】操作者洗手，将所用物品携至床旁，核对病人，向病人解释操作目的，取得病人同意，戴口 罩，协助病人取舒适卧位。用手电筒检查病人鼻腔，用湿棉签清洁两侧鼻孔，．安装氧气表并检查是否漏气，连接吸氧管，调节氧流量，润滑吸氧管并检查是否通畅，将吸氧管轻轻插人鼻孔内并妥善固定。记录给氧时间、氧流量，并向病人及家属交待注意事项。清洁病人面
部及整理床位。【吸氧方法】1．单侧鼻导管法连接鼻导管于玻璃接头上，打开流量表开关，调节氧气流量；将鼻导管插人温开水药杯中，试验导管是否通畅，并润滑鼻导管；断开鼻导管与玻璃接头，测量导管插 人长度（约为鼻尖到外耳道口长度的 2/3)，将鼻导管轻轻插人；用胶布将鼻导管固定于鼻梁 和面颊部，连接鼻导管与玻璃接头，观察吸氧情况。2．双侧鼻导管法用特制双侧鼻导管插人双鼻孔内吸氧的方法。使用时将双侧鼻导管连接橡 胶管，调节好氧流量，擦净鼻腔，将导管插人双鼻孔内深约 1cm，用松紧带固定。3．鼻塞法将鼻塞连接橡胶管，调节氧流量，擦净鼻腔，将鼻塞塞于 1 只鼻孔内，鼻塞大小 以恰能塞住鼻孔为宜，勿深人鼻腔。
4．面鼻法 置氧气面罩于病人口鼻部，松紧带固定，再将氧气接管连接于面罩的氧气进孔上，调节氧流量至 6～8L／min。5．氧气枕法氧气枕为一长方形橡胶枕，枕的一角有橡胶管，上有调节夹以调节流量，使 用时将枕内灌满氧气，橡胶管接上湿化瓶导管；调节氧流量。【95 号题】心悸 胃癌可能 干罗音 胫骨骨折肺炎？ 【96 号题】山东 病史采集 男孩 7 岁，发热 2 天皮疹 1 天医学教`育网搜*集整理病例分析，中年男性 上腹痛 15 年，再发伴呕吐 2 周（十二指肠球部溃疡伴幽门阻）、 第二站：吸痰。肺部听诊，膀胱检查，膝关节小腿检查。浮髌试验吸痰【物品准备】 治疗盘内准备：治疗碗而且内盛无菌生理盐水、型号适宜的一次性吸痰管数根、棉签、纱布、治疗巾、电动吸引器或中心吸引器、弯盘、手电筒、必要时备压舌板、开口器、舌钳、 电插盘等。【操作步骤】1．操作者洗手，将应用物品携至床旁，核对病人，向病人解释操作目的，戴口罩，戴 手套。2．协助病人取舒适卧位。检查病人口鼻腔，如有活动性义齿应取下。使患者将头偏向 一侧，铺治疗巾。3．接通电源，检查吸引器性能，调节负压(一般成人 40．0～53．3kPa，儿童<40．０kPa)。 连接吸痰管，试吸少量生理盐水检查是否通畅并湿润导管。一手返折吸痰管末端，另一手持吸痰管前端，插入病人口咽部，然后放松导管末端，吸净口腔及咽喉部分泌物。4．再换管，在病人吸气时插入气管深部，左右旋转，向上提拉，吸尽气管内痰液。每 次抽吸时间<15 秒，一次未吸尽，隔 3～5 分钟再吸。5．在吸痰过程中，要随时观察病人生命体征的改变，注意吸出物的性状、量、颜色等， 吸痰完毕，抽吸生理盐水冲洗管道，关吸引器开关。摘手套。拭净病人脸部分泌物，取下治疗巾，协助病人取舒适卧位，询问病人感受。整理床单元。 肺部听诊胸部听诊 包括呼吸音、啰音、语音共振和胸膜摩擦音。听诊时由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部，对称部位进行对比。被检者微张口均匀呼吸，深呼吸有助于发现不明 显的体征，如听到少量或不对称的啰音，可嘱患者咳嗽数声后听诊，如消失，提示为气道内分泌物或坠积性因素（多见于老年人）所致。
1.正常呼吸音的种类和分布（1）肺泡呼吸音：见于大部分胸部听诊区域。（2）支气管肺泡呼吸音：见于胸骨两侧第 l、2 肋间、肺尖、肩胛间区。（3）支气管呼吸音：见于喉部、锁骨上窝、背部 T l、2 水平。2.异常呼吸音（1）病理性支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音分布区域听到支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音均为异常。主要机制为肺组织传导增强，见于肺实变、大的空洞以及大量积液上方的压迫性肺不张（肺组织含气量减少，而支气管树通畅，传导增强）。
（2）呼吸音减弱：见于各种原因所致的肺泡通气量下降，如气道阻塞、呼吸泵（呼吸 肌病变、或胸廓活动受限）功能障碍；胸膜病变（胸水、气胸、胸膜肥厚）等。对侧肺部往往出现代偿性肺泡呼吸音增强。3.啰音分为干性啰音和湿性啰音。（1）干性啰音：发生机制为气管支气管或细支气管狭窄，包括炎症、平滑肌痉挛、外压、新生物、黏稠分泌物。其特点为持续时间长，呼气相明显，强度及性质易变。1）高调性干啰音（哮鸣音或哨笛音）：见于小支气管或细支气管病变。双肺弥漫性分布的哮鸣音常见于哮喘、COPD、心源性哮喘等；限局性哮鸣音常见于气道局部狭窄，如肿瘤、气道内异物。2）低调性干啰音（鼾音）：见于气管或主支气管病变。3）喘鸣：和其他干啰音不同，发生于吸气相，高调而单一。见于上呼吸道或大气道狭窄，如喉头痉挛、声带功能紊乱、气管肿物等。（2）湿性罗音：发生机制为气体通过呼吸道内存在的稀薄分泌物时产生水泡并破裂。特点为断续而短暂，多见于吸气相。分为粗湿性啰音、中湿性啰音、细湿性啰音（又称为大、中、小水泡音）、捻发音。主要见于支气管病变（COPD、支气管扩张）、感染性或非感染性肺部炎症、肺水肿、肺泡出血。不同类型的湿性啰音说明稀薄分泌物的主要存在部位，如肺 炎时常常为细湿性啰音，急性肺水肿时粗、中、细湿性啰音可同时出现。湿性啰音的某些特征对诊断有重要意义，如随体位变化的湿性啰音常提示充血性心力衰 竭；长期存在的固定性湿性啰音提示支气管扩张、慢性肺脓肿等。一种高调、密集，类似于 撕扯尼龙拉扣的细湿性啰音，称为爆裂音（velcro啰音），主要见于某些类型的间质性肺病（如特发性肺纤维化）。4.语音共振意义同触觉语颤。如羊鸣音、耳语音等。5.胸膜摩擦音意义同胸膜摩擦感，但较其敏感。某些较局限的摩擦音可见于累及胸膜的肺炎或肺栓塞。 膀胱检查膀胱叩诊用来判断膀胱的膨胀程度，在耻骨联合上方由上而下进行叩诊。膀胱空虚时该部 位叩诊呈鼓音，膀胱充盈时该区叩诊呈圆形浊音区。 浮髌试验患腿膝关节伸直，放松股四头肌，检查者一手挤压髌上囊，使关节液积聚于髌骨后方，另一手食指轻压髌骨，如有浮动感觉，即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声；松压则髌骨又浮起，则为阳性。浮髌试验确定膝关节损伤时是否出现关节积液。正常膝内有液体约 5ml，当关节积液达 到或超过 50ml 时，浮髌试验为阳性，提示关节内有中等量积液。 如果积液量太大，会出现髌骨下沉，浮髌试验也是阴性。
【97 号题】广西南宁 第 1 站： 病史采集：咳嗽、咳血痰 10 余天 第 2 站：**触诊+肋脊角叩击痛+肛门指诊 【病史采集要点】（一）现病史深入了解咳嗽的特征有助于判断其产生的原因，80%左右的咳嗽通过详细地询问病史即可作出病因诊断。
1．针对咳嗽、咳痰问诊（1）咳嗽发病急缓和持续时间：急性咳嗽时间为＜3 周，亚急性咳嗽 3-8 周，慢性咳嗽≥8 周。急性咳嗽最常见的病因为普通感冒，其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎等急性呼吸道感染。亚急性咳嗽最常见原因是感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）、细菌性鼻窦炎、哮喘等。胸片阴性的慢性咳嗽的常见病因有咳嗽变异型哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细 胞性支气管炎和胃食管反流性咳嗽。反复发生的、常常出现于秋冬季的咳嗽是慢性支气管炎 诊断的重要线索。（2）咳嗽的特点：病变部位在上呼吸道和大气道的咳嗽，往往是一种短促的刺激性咳 嗽。上气道咳嗽综合征所致的咳嗽，患者常常描述有清喉咙的动作，是一种短促而频繁的干 咳，或告知有来自后鼻腔的分泌物。而发生于较小气道和肺部的咳嗽则往往是深在的、非刺 激性的咳嗽。慢性咳嗽患者如果咳嗽的性质突然发生了改变，要注意肺癌发生的可能，尤其 是长期吸烟者。（3）干咳还是湿性咳嗽，如果有咳痰，痰的性状如何？（4）一天之中咳嗽发生的时间：慢性支气管炎、慢性肺脓肿、空洞性肺结核、支气管扩张等疾病的咳嗽、咳痰经常发生于早晨起床时。由于夜间潴留在支气管树中的分泌物较多， 晨起时体位发生改变，分泌物刺激气管支气管黏膜产生咳嗽和咳痰。而肺淤血、咳嗽变异型 哮喘的咳嗽往往以夜间为著，咳嗽常常会使患者醒来，其中肺淤血所致的咳嗽在患者坐起后可以明显缓解。胃食管反流所致咳嗽常常发生于白天或直立位。在某些特定体位才出现的咳嗽见于带蒂的气道内肿瘤。进食时出现咳嗽提示吞咽机制紊乱（常常由于脑血管病变引起）、 食管憩室炎或食管支气管瘘。（5）咳嗽的发作诱因：接触冷空气、刺激性气体出现的咳嗽见于哮喘、变应性咳嗽或 嗜酸性粒细胞性支气管炎。2．相关鉴别问诊（1）伴发热提示急性支气管或肺部感染。（2）伴双肺哮鸣音见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病。（3）伴某一部位持续存在的局限性哮鸣音见于气道狭窄，如气道内肿物。（4）伴杵状指常见于慢性化脓性肺部疾病，如支气管扩张、肺脓肿等，也见于肺间质 疾病或支气管肺癌。（5）伴咽喉部痒、不适、异物感，或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等常见于上气道咳嗽 综合征。3．诊疗经过问诊（1）患病以来是否曾到医院就诊，作过哪些检查？是否拍摄胸片，原因不明的咳嗽持 续 3 周以上者应摄胸部 x 线片。是否进行过胸部 CT、肺功能和支气管镜等检查。是否进行过耳鼻喉等检查。（2）治疗和用药情况，疗效如何？如抗生素、止咳平喘药物、抗过敏药物等的疗效。
4．患病以来的一般情况问诊。（二）相关既往及其他病史问诊（1）既往史：有无慢性支气管炎、肺结核、高血压、心脏病、消化系统疾病史；如有高血压、心脏病应询问有无 ACEI 类药物或β受体阻滞剂的使用情况。有无慢性咽炎、鼻炎（尤其是过敏性鼻炎）、鼻窦炎病史。有无药物过敏史。（2）个人史和家族史：对咳嗽患者吸烟史的详细询问具有重要意义，长期吸烟史不但有助于慢性支气管炎的诊断，而且对于肺癌的诊断有提示意义。有无粉尘或过敏原接触史。 有无过敏性疾病的家族遗传病史。**触诊
检查时手指和手掌平放在**上，以指腹施压，旋转或滑动进行触诊。检查左侧**时，从 外上象限开始沿顺时针分别触诊四个象限，检查右侧**时，从外上象限开始沿逆时针分别 触诊四个象限，最后触诊乳头。检查**的硬度和弹性、有无压痛和包块。发现包块时注意其部位、大小、外形、硬度和活动度及有无压痛等。恶性肿瘤常常表现为表面凹凸不平、质地坚硬而活动度差，通常压痛不明显。 肋脊角叩击痛 肾区（肋脊角）叩击痛检查时被检查者采取坐位或侧卧位，医生用左手掌平放在其脊肋角处，右手握拳用由轻到中等的力量叩击左手背。正常无叩击痛。叩击痛阳性见于肾炎、肾盂肾炎、 肾结石、肾结核、肾周围炎。肛门指诊 肛门指诊 检查时患者采取肘膝位或侧卧位，检查者戴手套，涂以润滑剂。轻柔地插人肛门、直肠内。先后检查括约肌的紧张度、肛管及直肠内壁。了解黏膜是否光滑，有无肿块及搏动感。直肠触痛多见于感染，坚硬而凹凸不平的包块多为直肠癌，柔软而光滑的包块多为息肉。指 套带有黏液、脓液或血液时应进行内镜检查。【100 号题】青海 病史采集：大致是门静脉高压那部分病理分析：艾滋病操作部分：导尿术，肛门指诊，肺听诊，左下腹部包块深部触诊 导尿术（男？女？）【物品准备】1．无菌导尿包内有治疗碗 1 个、尿管 2 根、小药杯 1 个(内盛棉球数个)、止血钳 2 把、 石蜡油棉球 1 个、标本瓶 1 个、洞巾 l 块、纱布数块、20ml 注射器 1 个(内有生理盐水 20ml)。2．外阴初步消毒用物无菌治疗碗 l 个(内盛消毒液棉球 10 余个、止血钳 l 把)、清洁手 套 1 只。3．其他无菌持物钳、无菌手套、消毒溶液(碘伏)、中单、便盆。【操作步骤】女病人导尿术1．操作者洗手，按需将用物准备齐全，携至病人床旁，核对病人，并做好解释，以取 得配合。关好门窗，调节室温，防止病人着凉，必要时用屏风遮挡病人。戴帽子、口罩。帮病人脱去对侧裤腿，盖在近侧腿部上方，对侧腿用盖被遮盖，协助病人取屈膝仰卧位，两腿 略外展，暴露外阴。将中单置于病人臀下，弯盘置于病人外阴旁。
2．清洁外阴打开外阴消毒包，倒入消毒液(碘伏)，浸湿棉球，将治疗碗置病人会阴处， 操作者左手戴手套，右手持止血钳夹取棉球由外向内、自上而下，消毒阴阜、大阴唇，以左手分开大阴唇，同样顺序消毒小阴唇和尿道外口，最后一个棉球从尿道外口消毒至肛门部。3．消毒外阴打开导尿包，倒人消毒液(碘伏)，戴无菌手套、铺洞巾，使洞巾和无菌导 尿包布内层形成一无菌区，检查尿管通畅后润滑前端。左手分开并固定小阴唇，自尿道外口开始由内向外、自上而下依次消毒尿道外口及双侧小阴唇，最后再次消毒尿道口。4．插导尿管嘱病人张口呼吸，右手用无菌镊子夹住涂以无菌液状石蜡的导尿管端 3～5cm 处缓缓插入尿道，插入尿道 4～6cm，见尿液流出后，再插入 7～10cm 左右，根据导尿管上注明的气囊容积向气囊注入等量的生理盐水(大约 15～20m1)，轻拉导尿管有阻力感， 即证实导尿管已固定于膀胱内。根据导尿的目的导出尿液或与集尿袋连接。
5．询问病人感受，协助病人穿好裤子，取舒适卧位，整理用物。操作者洗手，做好记录。 男病人导尿术1．清洁外阴依次消毒阴茎、阴囊。然后左手用无菌纱布裹住阴茎将包皮向后推，暴露 尿道口。自尿道口向外后旋转擦拭尿道口、龟头及冠状沟数次，每只棉球限用一次。如病人外阴分泌物较多，需协助病人清洗外阴。2。消毒外阴戴无菌手套，铺无菌洞巾，将尿道外口露出。操作者用无菌纱布裹住阴茎 并提起，使之与腹壁成 60º角，将包皮向后推，暴露尿道口，依次消毒尿道口、龟头及冠状 沟。每个棉球只用一次。3．插导尿管右手用无菌镊子夹住涂以无菌液状石蜡的导尿管端 3～5cm 处缓缓插入尿道，插入尿道约 20～22cm，相当于导尿管的１／2 长度，见尿液流出后，再插入 2cm 左右。 左下腹部包块深部触诊腹部包块正常腹腔可能触到的脏器：腹直肌肌腹及腱划、第 1～4 腰椎、骶骨岬、乙状结肠、横结肠、盲肠、右肾下极、肝下缘、腹主动脉、充盈的膀胱、妊娠子宫等。触及包块时应注意其位置、大小、形态、质地、压痛、移动度、搏动、与腹壁的关系。 腹壁肿物与腹腔内肿物之鉴别：嘱被检查者仰卧抬头，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明在腹壁上，反之不明显或消失，说明肿块在腹腔内。肛门指诊 肛门指诊 检查时患者采取肘膝位或侧卧位，检查者戴手套，涂以润滑剂。轻柔地插人肛门、直肠内。先后检查括约肌的紧张度、肛管及直肠内壁。了解黏膜是否光滑，有无肿块及搏动感。直肠触痛多见于感染，坚硬而凹凸不平的包块多为直肠癌，柔软而光滑的包块多为息肉。指 套带有黏液、脓液或血液时应进行内镜检查。 【101 号题】河南洛阳第一站：病史采集：男，19 岁，咳嗽，咳痰 12 年，加重 2 天。 病例分析：1、急性肾小球肾炎 2、继发性高血压 2 级Ⅲ期、极高危组 3 双侧扁桃体炎。 问：心前区触到震颤见于什么病？医学教育|网搜集整理 问：为什么长期导尿需定时放尿，多长时间一次？ 第三站：①房颤？②鼾音③肺癌④急性胰腺炎⑤左尺、骨骨折心电图：⑥窦性心动过速 ⑦Ⅱ°房室传导阻滞 ⑧送分题 咳嗽，咳痰【病史采集要点】
（一）现病史深入了解咳嗽的特征有助于判断其产生的原因，80%左右的咳嗽通过详细地询问病史即可作出病因诊断。1．针对咳嗽、咳痰问诊（1）咳嗽发病急缓和持续时间：急性咳嗽时间为＜3 周，亚急性咳嗽 3-8 周，慢性咳嗽≥8 周。急性咳嗽最常见的病因为普通感冒，其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎等急性呼吸道感染。亚急性咳嗽最常见原因是感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）、细菌性鼻窦炎、哮喘等。胸片阴性的慢性咳嗽的常见病因有咳嗽变异型哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细 胞性支气管炎和胃食管反流性咳嗽。反复发生的、常常出现于秋冬季的咳嗽是慢性支气管炎 诊断的重要线索。
（2）咳嗽的特点：病变部位在上呼吸道和大气道的咳嗽，往往是一种短促的刺激性咳 嗽。上气道咳嗽综合征所致的咳嗽，患者常常描述有清喉咙的动作，是一种短促而频繁的干 咳，或告知有来自后鼻腔的分泌物。而发生于较小气道和肺部的咳嗽则往往是深在的、非刺 激性的咳嗽。慢性咳嗽患者如果咳嗽的性质突然发生了改变，要注意肺癌发生的可能，尤其 是长期吸烟者。（3）干咳还是湿性咳嗽，如果有咳痰，痰的性状如何？（4）一天之中咳嗽发生的时间：慢性支气管炎、慢性肺脓肿、空洞性肺结核、支气管扩张等疾病的咳嗽、咳痰经常发生于早晨起床时。由于夜间潴留在支气管树中的分泌物较多， 晨起时体位发生改变，分泌物刺激气管支气管黏膜产生咳嗽和咳痰。而肺淤血、咳嗽变异型 哮喘的咳嗽往往以夜间为著，咳嗽常常会使患者醒来，其中肺淤血所致的咳嗽在患者坐起后可以明显缓解。胃食管反流所致咳嗽常常发生于白天或直立位。在某些特定体位才出现的咳嗽见于带蒂的气道内肿瘤。进食时出现咳嗽提示吞咽机制紊乱（常常由于脑血管病变引起）、 食管憩室炎或食管支气管瘘。（5）咳嗽的发作诱因：接触冷空气、刺激性气体出现的咳嗽见于哮喘、变应性咳嗽或 嗜酸性粒细胞性支气管炎。2．相关鉴别问诊（1）伴发热提示急性支气管或肺部感染。（2）伴双肺哮鸣音见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病。（3）伴某一部位持续存在的局限性哮鸣音见于气道狭窄，如气道内肿物。（4）伴杵状指常见于慢性化脓性肺部疾病，如支气管扩张、肺脓肿等，也见于肺间质 疾病或支气管肺癌。（5）伴咽喉部痒、不适、异物感，或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等常见于上气道咳嗽 综合征。3．诊疗经过问诊（1）患病以来是否曾到医院就诊，作过哪些检查？是否拍摄胸片，原因不明的咳嗽持 续 3 周以上者应摄胸部 x 线片。是否进行过胸部 CT、肺功能和支气管镜等检查。是否进行过耳鼻喉等检查。（2）治疗和用药情况，疗效如何？如抗生素、止咳平喘药物、抗过敏药物等的疗效。4．患病以来的一般情况问诊。（二）相关既往及其他病史问诊（1）既往史：有无慢性支气管炎、肺结核、高血压、心脏病、消化系统疾病史；如有 高血压、心脏病应询问有无 ACEI 类药物或β受体阻滞剂的使用情况。有无慢性咽炎、鼻炎（尤其是过敏性鼻炎）、鼻窦炎病史。有无药物过敏史。（2）个人史和家族史：对咳嗽患者吸烟史的详细询问具有重要意义，长期吸烟史不但
有助于慢性支气管炎的诊断，而且对于肺癌的诊断有提示意义。有无粉尘或过敏原接触史。有无过敏性疾病的家族遗传病史。 心前区触到震颤心前区震颤触诊时手掌感觉的细小振动，一旦发现说明心脏存在器质性病变。触及震颤后，注意震颤的部位以及发生时相。震颤的时相可以通过同时触诊心尖搏动或颈动脉搏动来确定， 心尖搏动时冲击手掌或颈动脉搏动后出现的为收缩期震颤，而在之前出现的为舒张期震颤。 主要发生机制为：血液在心脏或血管内流动时产生湍流，引起室壁、瓣膜或血管壁振动，传 导至胸壁。
（1）收缩期：胸骨右缘第 2 肋间：主动脉瓣狭窄；胸骨左缘第 2 肋间：肺动脉瓣狭窄；胸骨左缘第 3～4 肋间：室间隔缺损。 .（2）舒张期：心尖部：二尖瓣狭窄。（3）连续性：胸骨左缘第 2 肋间：动脉导管未闭。 导尿留置导尿管时，应每天消毒尿道外口，引流袋每天更换 1 次，导尿管 5～7 天更换 1 次，留置导尿管应接冲洗装置，以免置留过久而有尿盐沉积堵塞或发生感染。 【102 号题】第一站 35 岁男性，突发头痛伴意识不清 5 小时 病例分析 右侧输尿管结石第二站 体格检查 心脏触诊 振水音 肝门指诊【病史采集要点】 现病史：详细了解头痛的各种基本特征，对诊断十分重要。1．针对头痛本身的问诊，询问头痛起病的快慢（急性头痛、慢性间歇性头痛），头痛部位，头痛性质、头痛持续时间，头痛程度。如为慢性头痛，则应询问头痛有无间歇发作、次 数和日期。头痛程度各人的忍受程度不一，但从无头痛患者，突然出现严重头痛，则应特别重视颅 内器质性疾病。2．相关鉴别问诊患病以来的伴随症状，诱发加重和缓解因素。有时提供病因的依据，所以尽可能仔细询问。（1）伴有畏光、畏声、恶心、呕吐的反复发作的头痛，以血管性头痛中的偏头痛为多 见。（2）头痛伴有反复呕吐者颅内压增高应考虑。有发作性视幻觉性偏头痛或视觉皮质的 局限器质性疾病的头痛。（3）直立可使低颅压头痛增剧。腰穿后头痛为低颅压头痛。（4）有视力减退应注意青光眼、眼科疾病、垂体瘤。（5）有耳部流脓、脓涕、颧部疼痛者应考虑五官科疾病。有涕中带血者应注意鼻咽癌。头痛伴发热者应注意各种急性或慢性脑膜炎。（6）头痛伴发脑实质损害表现（偏瘫、偏盲、癫痫、失语、意识障碍等）应注意脑血 管意外、脑炎、脑肿瘤。（7）有强迫头位者则应考虑四脑室占位。3．诊疗经过问诊在外做过哪些检查：血常规、头颅 CT/MR、脑脊液检查结果。血压、眼压和五官科检查 结果。经过哪些治疗，疗效如何？患病以来的一般情况问诊
（1）遗传家族史（2）长期疫区居住史、性病和冶游史（3）头颅外伤史头痛有外伤史者应注意颅内硬膜下血肿，脑外伤。 有家族史者多为偏头痛。有冶游史者，则应注意梅毒。在牧区的头痛应注意包虫病和囊虫病。 心脏触诊心脏触诊 心脏触诊包括心尖搏动、震颤和心包摩擦感等内容。心脏触诊时首先用手掌感觉心脏搏
动的大体位置，然后用示指和中指对心尖搏动进行详细触诊。触诊心前区震颤和心包摩擦感时用小鱼际检查。1.心尖搏动位置同视诊，正常范围 2～2.5cm.（1）心尖搏动的位置改变：意义同视诊。（2）心尖搏动的强度和范围异常：心尖搏动增强见于心肌收缩力增强或左心室肥大，如严重贫血、甲亢、高血压等。抬举性搏动是左室肥大的可靠体征。心尖搏动减弱且弥散见 于心肌炎或扩张性心肌病。2.心前区震颤 触诊时手掌感觉的细小振动，一旦发现说明心脏存在器质性病变。触及 震颤后，注意震颤的部位以及发生时相。震颤的时相可以通过同时触诊心尖搏动或颈动脉搏 动来确定，心尖搏动时冲击手掌或颈动脉搏动后出现的为收缩期震颤，而在之前出现的为舒张期震颤。主要发生机制为：血液在心脏或血管内流动时产生湍流，引起室壁、瓣膜或血管壁振动，传导至胸壁。（1）收缩期：胸骨右缘第 2 肋间：主动脉瓣狭窄；胸骨左缘第 2 肋间：肺动脉瓣狭窄；胸骨左缘第 3～4 肋间：室间隔缺损。 .（2）舒张期：心尖部：二尖瓣狭窄。（3）连续性：胸骨左缘第 2 肋间：动脉导管未闭。3.心包摩擦感触诊部位在胸骨左缘第 4 肋间。特征为收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦 感，收缩期更易触及，坐位前倾呼气末明显。见于感染性（结核性心包炎多见）和非感染性（尿毒症、梗死后综合征、SLE 等）心包炎。 振水音振水音 检查时被检查者仰卧，医生以耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法震动上腹部，可听 到气、液撞击的声音，为振水音。也可用听诊器进行听诊。正常人见于餐后或饮多量液体时。如果清晨空腹或者餐后 6～8 小时仍有此音提示幽门梗阻或胃扩张。 【106 号题】女 转移性右下腹痛 36 小时 病例分析是贫血，紫癜 ，肺炎查体是 心肺复苏 心脏触诊 肾脏触诊 直肠指检 心肺复苏 人工呼吸 病人仰卧，术者位于病人一侧，低头观察病人胸廓无呼吸起伏动作，口鼻亦无气息吐出，颈动脉搏动消失，判断其呼吸心跳停止，呼叫同事抢救的同时，迅速松开其领口和腰带、并抽去枕头，用纱布或手帕清除病人口鼻分泌物及异物，保持呼吸道通畅。一手抬起患者颈部， 使其头部后仰，另一手压迫病人前额保持其头部后仰位置，使病人下颌和耳垂连线与床面垂
直；一手将病人的下颌向上提起，另一手以拇指和示指捏紧病人的鼻孔。术者深吸气后，将 口唇紧贴病人口唇，把病人嘴完全包住，深而快地向病人口内吹气，时间应持续 1 秒以上， 直至病人胸廓向上抬起。此时，立刻脱离接触，面向病人胸部再吸空气，以便再行下次人工 呼吸。与此同时，使病人的口张开，并松开捏鼻的手，观察胸部恢复状况，并有气体从病人口中排出。然后再进行第二次人工呼吸。开始时先迅速连续吹入 3～4 次，然后吹气频率维 持在每分钟 l0～12 次，吹气量每次 500～600ml。
胸外心脏按压 病人神志突然消失，同时病人胸廓无呼吸起伏动作，口鼻亦无气息吐出，如果颈动脉搏动消失，则判断其呼吸心跳停止。呼叫同事抢救的同时，置病人于平卧位，躺在硬板床或地上， 去枕，解开衣扣，松解腰带。首先用拳头在病人心前区迅速叩击三下。术者站立或跪在病人身体一侧。术者两只手掌根重叠置于病人胸骨中下 l／3 交界处。肘关节伸直，借助身体之重力向病人脊柱方向按压。按压应使胸骨下陷 4～5cm(婴幼儿下陷 1～2cm)后，突然放松。按压频率 100 次／分。单人抢救时，每按压 30 次，俯下做口对口人工呼吸 2 次(30：2)。按 压 5 个循环周期(约 2 分钟)对病人作一次判断，主要触摸颈动脉(不超过 5 秒)与观察自主呼 吸的恢复(3～5 秒)。双人抢救时，一人负责胸外心脏按压，另一人负责维持呼吸道通畅， 并做人工呼吸，同时监测颈动脉的搏动。两者的操作频率比仍为 30：2。【注意事项】1．按压必须要与人工呼吸同步进行。2．按压不宜过重、过猛，以免造成肋骨骨折，也不宜过轻，会导致效果不好。3．按压放松时手掌不要离开原部位。4．因抢救需要(如必要时的心内注射，做心电图)，停止按压不要超过 15 秒。5．婴幼儿心,脏位置较高，应按压胸骨中部，频率 l00 次／分钟。 电除颤 成功复苏的关键是快速转复到有效的心脏电机制，因此，当监测到心室颤动时，必须立即以360j 进行除颤。有时在心跳骤停的急救中，为了争取时间尽早复苏，在不能及时做心电图或监测的情况下，也可盲目电击除颤。【操作步骤】立即将电极板涂导电糊或垫以生理盐水浸湿的纱布，按照电极板标示分别置于胸骨右缘第2～3 肋间和胸前心尖区或左背，选择按非同步放电钮，按充电钮充电到指定功率，明确无人与病人接触，同时按压两个电极板的放电电钮，此时患者身躯和四肢抽动一下，通过心电 示波器观察患者的心律是否转为窦性。【注意事项】1．若心电显示为细颤，应坚持心脏按压或用药，先用肾上腺素 1mg 静脉推注，3～5 分钟后 可重复一次，使细颤波转为粗波后，方可施行电击除颤。2．电击时电极要与皮肤充分接触，勿留缝隙，以免发生皮肤烧灼。3．触电早期(3～10 分钟内)所致的心跳骤停，宜先用利多卡因 100mg(或 1～1.5mg／kg)静注。心脏触诊心脏触诊 心脏触诊包括心尖搏动、震颤和心包摩擦感等内容。心脏触诊时首先用手掌感觉心脏搏动的大体位置，然后用示指和中指对心尖搏动进行详细触诊。触诊心前区震颤和心包摩擦感 时用小鱼际检查。1.心尖搏动位置同视诊，正常范围 2～2.5cm.
（1）心尖搏动的位置改变：意义同视诊。（2）心尖搏动的强度和范围异常：心尖搏动增强见于心肌收缩力增强或左心室肥大，如严重贫血、甲亢、高血压等。抬举性搏动是左室肥大的可靠体征。心尖搏动减弱且弥散见 于心肌炎或扩张性心肌病。2.心前区震颤 触诊时手掌感觉的细小振动，一旦发现说明心脏存在器质性病变。触及 震颤后，注意震颤的部位以及发生时相。震颤的时相可以通过同时触诊心尖搏动或颈动脉搏 动来确定，心尖搏动时冲击手掌或颈动脉搏动后出现的为收缩期震颤，而在之前出现的为舒张期震颤。主要发生机制为：血液在心脏或血管内流动时产生湍流，引起室壁、瓣膜或血管壁振动，传导至胸壁。
（1）收缩期：胸骨右缘第 2 肋间：主动脉瓣狭窄；胸骨左缘第 2 肋间：肺动脉瓣狭窄；胸骨左缘第 3～4 肋间：室间隔缺损。 .（2）舒张期：心尖部：二尖瓣狭窄。（3）连续性：胸骨左缘第 2 肋间：动脉导管未闭。3.心包摩擦感触诊部位在胸骨左缘第 4 肋间。特征为收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦 感，收缩期更易触及，坐位前倾呼气末明显。见于感染性（结核性心包炎多见）和非感染性（尿毒症、梗死后综合征、SLE 等）心包炎。 肾脏触诊1、检查肾一般用双手触诊法；2、 取仰卧位或立位，卧位触诊右肾时，嘱患者腿屈曲并做较深呼吸；3、 医师立于患者右侧，以左手掌拖住其右腰部向上推起，右手掌平放在右上腹部，手指方 向大致平行于右肋缘而稍横向，于患者呼吸时双手指触肾。如触到光滑钝圆的脏器，可能为肾下极。如能在双手间握住更大部分，则略能感知其蚕豆状外形，握住时患者常有酸痛或类 似恶心的不适感。触诊左肾时，左手越过患者前方拖住左腰部，右手掌横置于患者左上腹部，依前法双手触诊左肾。如患者腹壁较厚或配合动作不协调，以致右手难以压向后腹壁时，可 采用下法触诊：患者吸气时，用左手向前冲击后腰部，如肾下移至两手之间，则右手有被顶 推的感觉；与此相反，也可用右手指向左手方向做冲击动作，左手也可有同样的感觉而触及 肾；4、 如卧位未触及肾，还可让患者站立床旁，医生于患者侧面用两手前后联合触诊肾。当肾下垂或游走肾时，立位较易触到。直肠指检肛门指诊 检查时患者采取肘膝位或侧卧位，检查者戴手套，涂以润滑剂。轻柔地插人肛门、直肠内。先后检查括约肌的紧张度、肛管及直肠内壁。了解黏膜是否光滑，有无肿块及搏动感。直肠触痛多见于感染，坚硬而凹凸不平的包块多为直肠癌，柔软而光滑的包块多为息肉。指 套带有黏液、脓液或血液时应进行内镜检查。 【108 号题】1、病史采集： 患儿，男，5 岁，高热伴嗜睡 20 天。 请根据主诉采集病史：病历分析：主诉：女，21 岁，心烦、汗多半年余。现病史：于半年前无明显诱因出现心烦、汗多，伴心率快·····近期加重，夜间也会出现心悸，大汗，睡眠 不佳，脾气不好，易怒，······其母曾患有甲状腺机能亢进，已治愈。体格检查：········甲状腺 II 度肿大，无结节及震颤，······，心尖区可闻及 2/6 级收缩期吹
风样杂音······实验室检查：·······FT3、FT4 均明显增高，TSH 明显降低。 心电图：窦性心动过速。 ？【病史采集要点】（一）现病史1．针对发热本身的问诊（1）询问发热的可能诱因、起病的缓急、病程的长短、加重或缓解的因素：急性起病，
发热病程少于两周者为急性发热，主要由感染引起；两周以上体温在 38℃以上的高热为长 期发热，常由感染、肿瘤和结缔组织病引起，但仍以感染为主；体温在 38℃以内的非生理 性发热，持续 1 个月以上者，称慢性低热，可能是器质性低热，也可能是功能性低热。（2）询问热度和发热的特点，以确定热型，对发热的诊断和鉴别诊断有帮助。如上所 述稽留热见于伤寒、肺炎球菌肺炎等；弛张热见于败血症、风湿热、重症肺结核和化脓性炎 症等；间歇热见于疟疾、急性肾盂肾炎等；波状热见于布氏杆菌病；回归热见于疾病回归热、 霍奇金淋巴瘤、周期热等；不规则热见于结核病、风湿热、支气管炎等。2．相关鉴别问诊（1）伴有寒战：①一次性寒战：即先寒战后发热，发热后不再发生寒战，见于肺炎球 菌肺炎、输血反应、输液反应；②反复性寒战：见于疟疾、败血症、急性胆囊炎、感染性心 内膜炎、钩端螺旋体病和某些淋巴瘤。（2）伴出血现象：见于肾综合征出血热、某些血液病（如急性白血病、恶性组织细胞 病、急性再生障碍性贫血）、弥散性血管内凝血、钩端螺旋体病、炭疽、鼠疫等。（3）伴明显头痛：见于颅内感染、颅内出血等。（4）伴有胸痛：常见于肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺脓肿等。在心包炎、心肌炎、急性 心肌梗死时也可有发热伴胸痛。（5）伴有腹痛：可见于急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性阑尾炎、肠结核、肠系膜 淋巴结结核、肝脓肿、急性病毒性肝炎、急性腹膜炎及腹部肿瘤如淋巴瘤、肝癌、结肠癌等。（6）伴尿痛、尿频、尿急：见于急、慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、肾结核等。（7）伴有明显的肌肉痛：可见于多发性肌炎、皮肌炎、旋毛虫病、军团菌病、钩端螺 旋体病等。（8）伴有皮疹：见于如下情况：①发疹性传染病：发热与皮疹出现的时间常有固定关 系：发热 1 天出现皮疹，见于水痘；2 天后出现皮疹，见于猩红热；3 天后出现皮疹，见于 天花；4 天后出现皮疹，见于麻疹；5 天后出现皮疹，见于斑疹伤寒；6 天后出现皮疹，见 于伤寒。②非传染性疾病：常见于风湿热、药物热、系统性红斑狼疮、败血症等。（9）伴有黄疸：常见于病毒性肝炎、恶性组织细胞病、胆囊炎、化脓性胆管炎、钩端 螺旋体病、败血症和其他严重感染、急性溶血等。3．诊疗经过问诊（1）患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查？如血常规、尿常规、粪常规、外周 血中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）染色、胸部 x 线片或 CT 检查、腹部 B 型超声或 CT 检查、肝肾功能检查、免疫学检查（包括 ANA 谱、免疫球蛋白、补体等）、骨髓检查、各种病理学检查等，检查结果如何？（2）治疗和用药情况，疗效如何？包括各种抗生素治疗的疗效和肾上腺皮质激素或免 疫抑制剂的治疗疗效等。4．患病以来的一般情况问诊包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等，即现病 史五项，以了解全身一般情况。
（二）相关既往及其他病史的问诊1．既往有无结核病、肝炎、结缔组织病、糖尿病和肿瘤等疾病史；有无传染病接触史；有无药物和食物过敏史；有无外伤、手术史。2．有无长期疫区居住史；有无烟酒嗜好；性病和冶游史。3．爱人健康状况，月经婚育情况，有无流产史等。4．有无相关遗传家族史。【115 号题】第一站 病史采集 女，33 岁，突发右上腹痛伴恶心呕吐 2 小时入院。既往“妇科良性肿瘤史” 病例分析 脑梗塞 高血压病第二站 体格检查 体表标志：第 7 颈椎 腋后线 锁骨下窝 肩胛下区 左下腹包块触诊 脊柱检查
技能操作 右前臂外伤骨折 急救处理第三站 记不清了 有期前收缩医德医风是推荐外院就诊，走穴胸部的体表标志包括骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝、肺和胸膜的界限。（1）骨性标志1）胸骨角（Louis 角）：胸骨柄与胸骨体的连接处，其两侧分别与左右第二肋软骨相连 接。平气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界、第 4 胸椎下缘。2）肩胛骨：被检查者双臂下垂，肩胛下角平第 7 肋骨水平或第 7 肋间隙，或相当于第8 胸椎水平。3）C7 棘突：最明显的棘突，用于计数椎体。4）肋脊角：第 12 肋与脊柱的成角，其内为肾脏和输尿管起始部。（2）重要的人工划线：包括前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下 角线（肩胛线）、后正中线。其中标注锁骨中线时，利用直尺测定锁骨胸骨端和肩峰端之间的中点，然后用皮尺向下引，测量并记录锁骨中线距离前正中线之间的投影距离，作为心脏 测量的参照。（3）胸部陷窝：包括腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝等。其中腋窝和锁骨上窝是触诊浅表 淋巴结的重要部位。（4）肺和胸膜的界限：肺下界最为重要，分别位于锁骨中线第 6 肋间、腋中线第 8 肋 间、肩胛线第 10 肋间。左下腹包块触诊腹部包块正常腹腔可能触到的脏器：腹直肌肌腹及腱划、第 1～4 腰椎、骶骨岬、乙状结肠、横结肠、盲肠、右肾下极、肝下缘、腹主动脉、充盈的膀胱、妊娠子宫等。触及包块时应注意其位置、大小、形态、质地、压痛、移动度、搏动、与腹壁的关系。 腹壁肿物与腹腔内肿物之鉴别：嘱被检查者仰卧抬头，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明在腹壁上，反之不明显或消失，说明肿块在腹腔内。脊柱检查脊柱检查生理弯曲是否存在，有无异常弯曲、有无压痛和叩击痛、运动功能有无受限。1.脊柱弯曲度正常人直立时，脊柱从侧面观察有四个生理弯曲，即颈段稍向前凸，胸段 稍向后凸，腰椎明显向前凸，骶椎明显向后凸。检查时，被检查者取站立位或坐位，充分暴露躯体，从侧位和后位观察脊柱的 4 个生理 弯曲是否存在；是否有脊柱侧弯、前凸或后凸畸形。常见病因有佝偻病、脊柱结核、损伤、 慢性胸膜增厚、胸膜粘连及肩部或胸廓的畸形等。2.脊柱活动度嘱被检查者做前屈、后伸和侧弯运动，观察脊柱活动是否受限，是否存在
椎骨疼痛。正常人脊柱运动范围因年龄、运动训练及脊柱结构等因素的不同而存在较大的个 体差异。活动受限多见于肌肉损伤、韧带劳损、增生性关节炎、结核、肿瘤、椎间盘脱出、 脊柱损伤等。3.脊柱压痛与叩击痛嘱被检查者取坐位，躯体略向前倾，以右手拇指自上而下逐个按压 脊椎棘突和椎旁肌肉，正常每个棘突及椎旁肌肉均无压痛。棘突压痛阳性可见于脊柱结核、 椎间盘脱出、脊柱外伤或骨折，椎旁肌肉压痛常见腰背肌纤维炎或劳损。用叩诊锤逐个叩击各椎体棘突以检查胸椎与腰椎有无叩击痛。疼痛部位以第 7 颈椎棘突 为骨性标志计数病变椎体位置。叩击痛阳性见于脊椎结核、脊椎骨折、椎间盘脱出等。 2012 年临床执业医师技能考试真题解析（详细解析版）【122 号题】
病史采集：患者头痛 3 天，伴右侧肢体无力、意识模糊 病例分析：患考右侧胸部刀刺伤 3 小时，血压 80、50mmmhg 考虑：开放性血气胸，失血性休克医学教育网`搜集整理， 操作：三腔二囊管,呼吸运动的检查，膀胱检查，脑膜刺激征，医学教育|网搜集整理第 3 站考虑：舒张期隆隆样杂音，吸气相哮鸣音，房颤，左束支传导阻滞，股骨颈骨折，肠梗阻，脑出血病史采集：一、 现病史1）根据主诉及相关鉴别询问（1） 病因及诱因 ：受凉，劳累，外伤，情绪激动，（2） 主要症状特征：头痛，发生的时间，程度，昏迷发生的时间,方式,及病程演变情况，肢体障碍的程度，肌 力。（3） 伴随症状：有无发热，呼吸困难，肢体抽搐，麻痹，口角歪斜，感觉障碍，皮肤黏膜情况，有无呕吐（喷 射性等）。（4） 全身状态：发病以来饮食、睡眠、二便、体重变化情况。2）诊疗经过：（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？检查结果如何 (2)服用何种药物？效果如何？二：其他相关病史：1.药物，食物过敏史，手术、月经史：2.与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无动脉硬化，肝、肾疾病，糖尿病，全身出血性疾病，烟酒嗜好。病例分析：一，诊断及诊断依据：（一）诊断1.右侧开放性血气胸，2.失血性休克，（二）诊断依据1.有外伤史，胸壁有无明显创口通入胸腔，
2.伤侧有无呼吸音消失，有时可听到纵隔摆动声。3.血压 80、60 二，鉴别诊断1.闭合性血气胸2.心脏压塞3.血胸，胸腔积液
4.肋骨骨折 三，进一步检查： 胸部正侧位片CT3.血气分析4.检测血压四，治疗原则：1.快速封闭胸壁创口，变开放性气胸为闭合性气胸。2.给予输血、补液和吸氧等治疗，纠正呼吸和循环功能紊乱，同时进一步检查和弄清伤情。3.抗生素预防感染，4.对症、支持治疗操作：三腔二囊管， 操作方法（1）戴无菌手套。1.检查三腔二囊管并标记，确保二囊不漏气，并且涂上石蜡油润滑以利插管。2.取得患者理解及合作。3.在患者鼻腔内涂石蜡油，将三腔二囊管从鼻腔中缓慢插入，到咽喉部时嘱患者做吞咽动作，使三腔二囊管顺势 插人，插入 65cm，胃管内抽出胃内容物或向胃内注气能听到胃内气过水音可证明三腔二囊管插入胃内，特别是反应差的患者一定要确定三腔二囊管在胃内才能往胃内注入液体。4.注气及牵引证实三腔二囊管在胃内后向胃囊内注气 250—300ml，并用钳子钳住以免漏气，将三腔二囊管往外 牵引直到有轻度弹性阻力，表示胃囊压于胃底贲门部。牵引力为0.5～0.8kg（500ml 盐水瓶加 250ml 水即可）通过滑轮牵引三腔二囊管，角度呈 45.左右（顺着鼻腔方向）。5.上述完成后再向食管囊注气 50～70ml，以压迫食管下段下 1／3，抽尽胃内容物，可以向胃腔内注入止血药物，以及观察止血效果。一般胃囊先充气压迫观察止血效果，如果胃囊先充气压迫后无活动性出血，则食管囊不必充气，以减轻并发症及患者痛苦，约 80％的食管下段出血可由压迫胃底而达到止血目的，因为压迫胃底的同时阻断
大部分食管静脉的回流。食管囊充气压迫可引起患者的胸骨后不适，疼痛，咳痰，患者难以耐受，增加患者的痛苦，没有必要一开始都将食管囊充气压迫，只有当胃囊压迫后仍有出血者才将食管囊充气压迫。6.拔管充气压迫一般不能连续超过 24 小时，压迫 12～24 小时如果出血停止，可放气观察 12 小时，如无活动性 出血可拨管。如为双囊压迫，先解除食管囊，再解除胃囊，应避免压迫过久导致黏膜糜烂。7.同时进行严密监护，应用降门脉压药物和止血药物，并做好内镜下套扎，硬化剂治疗，或手术治疗的准备。考官提问：
1.气囊压迫期间，食管气囊每 12—24 小时应放气一次，同时将三腔管向胃内送入少许，使胃底也减轻压力，并抽取胃内容物了解有无出血。一般放气 30 分钟后可再充气。2.三腔管填塞一般以 3～5 天为限，如有继续出血，可适当延长填塞时间。再出血停止 24 小时后，应在放气状态下再观察 24 小时，如仍无出血，方可拔管。适应证1.肝硬化合并食管下段，胃底静脉曲张破裂。2.食管下段，胃底溃疡并出血者（如高位溃疡），但食管上中段无法压迫止血。问 1 两囊管是通的怎样知道出血是否停止？问 2 放气的时候注意什么抽取胃内容物了解有无出血。放气前吞服石蜡油，如为双囊压迫，先解除食管囊，再解除胃囊，应避免压迫过久导致黏膜糜烂。呼吸运动的检查，呼吸运动 正常男性和儿童的呼吸以腹式呼吸为主；女性的呼吸则以胸式呼吸为主。 有无呼吸困难。视诊呼吸运动的主要内容时要能提到呼吸频率、呼吸节律（观察病人呼吸频率，计数 30 秒）膀胱检查，膀胱叩诊方法正确；叩诊在耻骨联合上方进行，当膀胱充盈时，自脐向下叩，当鼓音变为浊音时即为膀胱浊音界，排尿后可转为鼓音。 脑膜刺激征，脑膜刺激征考官指定考生做颈强直试验和布氏（Brudzinski）征、（Kernig）征测试，并说明其临床意义。 A、查体前，爱伤意识。B、颈强直试验检查方法正确 检查者左手托被检查者枕部，右手置于被检查者胸前，左手作屈颈检查，重复 1-2 次
C、布氏（Brudzinski）征测试检查方法正确被检查者仰卧（去掉枕头），双下肢伸直，检查者在右侧，右手置于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节和髋关节是否同时屈曲。D 、Kernig 征嘱病人仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达 135°以上。阳性表现为伸膝 受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。
E、检查束，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作【125 号题】浙江宁波病史：男性腹痛黑便 1 天 病例分析：左乳腺癌医`学教育`网搜集整理体查：胸膜摩擦感脾脏触诊 脑膜刺激征 提问：脾大分度情况？操作：心肺复苏 2 个循环 提问：小儿按压部位？3 站：第 1 个记不清了 2 呼气性干啰音 3 正常心电图 4 室上速 5 肺炎 6 肠梗阻 7 硬膜下血肿 8 医德医风 病史采集：一、问诊内容（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问①发作诱因：有否精神紧张、进食不当、饮酒及服药史②大便的性状、量和次数，腹痛的性质、部位、强度及与排便的关系，腹痛缓解及加剧的因素③伴随症状：有无恶心、呕吐、黄疸，有无腹泻、里急后重、粘液血便等④二便、睡眠、饮食、体重变化2、诊疗经过1 )是否到医院治疗过？作过哪些检查？2) 服用过何种药物？效果如何？ (二)其他有关病史1 既往史, 药物过敏史2 有无肝炎、结核、消化性溃疡、慢性胃肠炎、消化系肿瘤、胆系结石等病史，既往有无类似发作。 病例分析：乳腺癌多可以发现局限的肿块，多无疼痛。需要与乳腺炎、乳腺囊性增生鉴别。 技能操作：胸膜摩擦感：手法同胸廓触诊，部位常用于胸廓的下前侧部，吸气呼气均可触及。
1 脾脏触诊 正常情况下脾脏能触及。内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时膈下降，可使脾向下移位。除此以外能触到脾脏则提示脾脏肿大。脾脏明显肿大而位置又较表浅时，用右手单手触诊即可查到。如果肿大的脾脏位置较深， 应用双手触诊法进行检查。患者仰卧，两腿稍屈曲，医生左手绕过患者腹前气，手掌置于其左胸下部第 9～11 肋 处，将后胸向前推动并拇指共同限制胸廓运动。右手掌平放于脐部，与左肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，迎触脾尖，如同触诊肝脏一样，直至左肋缘。在脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到时，可嘱患者取右侧卧位，双下肢屈曲，再用双手触诊容易触及。
2 脑膜刺激征１）． 颈强直 患者仰卧，检查者以一手托起患者枕部，另一只手置于胸前作屈颈动作，如这一被动屈颈检查时感觉到抵抗力增强，即为颈部阻力增高或颈强直，在排除颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为有脑膜刺激征。２）． Kernig 征 患者仰卧，一侧下肢髂、膝关节屈曲成直角，检查者将患者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸 达 135 度以上，如伸膝受阻且克尼格(Kernig )征伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。３）．Brudzinski 征患者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前，当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。4）脑膜刺激征意义：脑膜受激惹的体征，是脑膜病变时脊髓膜受到刺激并影响到 脊神经根，当牵拉刺激时引起相应肌群反射性痉挛的一种病理反射。见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血和颅内压增高等。脾脏肿大分度？小于肋下 2cm 为轻度，肋下 2cm 致脐中线间为中度，大于脐中线或前正中线为高度。 心肺复苏（CPR）是一个连贯、系统的急救技术，各个环节应紧密结合不间断地进行。现场心肺复苏术的步骤如下：1.证实迅速用各种方法检查病人，确定是否意识丧失，心跳、呼吸停止。主要采取“一看”：看形态、面色、瞳孔：“二摸”：颈动脉搏动、摸股动脉：“三听”：听心音。证实病人心跳停止后应立即进行抢救。2.体位 置病人于平卧位，躺在硬板床或地上，去枕，解开衣扣，松解腰带。尽量减少搬动病人。3.畅通呼吸道 其操作方法是仰额举颌法：一手置于前额使头部后仰，另一手的示指与中指置于下颌骨近下颏或 下颌角处，抬起下颏（颌）。有假牙托者应取出。4.人工呼吸 一般可采用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对口鼻呼吸（婴幼儿）。 病人仰卧，术者位于病人一侧，低头观察病人胸廓无呼吸起伏动作，口鼻亦无气息吐出，颈动脉搏动消失，判断其呼吸心跳停止，呼叫同事抢救的同时，迅速松开其领口和裤带、并抽去枕头，用纱布或手帕清除病人口鼻分泌物及异物，保持呼吸道通畅。一手抬起患者颈部，使其头部后仰，另一手压迫病人前额保持其头部后仰位置，使病人下颌和耳垂连线与床面垂直；一手将病人的下颌向上提起，另一手以拇指和示指捏紧病的鼻孔。术者深吸气后，将口唇紧贴病人口唇，把病人嘴完全包住，深而快地向病人口内吹气，时间应持续 l 秒以上，直至病人胸廓 向上抬起。此时，立刻脱离接触，面向病人胸部再吸空气，以便再行下次人工呼吸。与此同时，使病人的口张开， 并松开捏鼻的手，观察胸部恢复状况，并有气 体从病人口中排出。然后再进行第二次人工呼吸。开始时先迅速连续吹入 3-4 次。然后吹气频率维持在每分钟 l2～20 次，吹气量每次 500-600ml.5.胸外心脏按压在人工呼吸的同时，进行人工心脏按压。（1）按压部位 胸骨中、下 1／3 交界处的正中线上或剑突上 2.5～5cm2）按压方法
术者两只手掌根重叠置于病人胸骨中下 1/3 交界处。肘关节伸直，借助身体之重力向病人脊柱方向按压。按压应使胸骨下陷 4－5cm（婴幼儿下陷 1－2cm）后，突然放松。按压频率 l00 次／分钟。单人抢救时，每按压 30 次， 俯下做口对口人工呼吸 2 次（30：2）。按压 5 个循环周期（约 2 分钟）对病人作一次判断，主要触摸颈动脉（不超过 5 秒）与观察自主呼吸的恢复（3－5 秒）。双人抢救时，一人负责胸外心脏按压，另一人负责维持呼吸道通畅，并做人工呼吸，同时监测颈动脉的搏动。两者的操作频率比仍为 30：2.（3）按压有效的主要指标 ①按压时能扪及大动脉搏动，收缩压>8.0kPa；②患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；③扩大的瞳孔再度缩小；④出现自主呼吸；⑤神志逐渐恢复，可有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。
（4）在胸外按压的同时要进行人工呼吸，更不要为了观察脉搏和心率而频频中断心肺复苏，按压停歇时间一般 不要超过 10 秒，以免干扰复苏成功。【注意事项】1.按压必须要与人工呼吸同步进行。2.按压不宜过重、过猛，以免造成肋骨骨折，也不宜过轻，会导致效果不好。3.按压放松时手掌不要离开原部位。4.因抢救需要（如心内注射，做心电图），停止按压不要超过 15s.5.婴幼儿心脏位置较高，应按压胸骨中部，频率 100 次／分钟。【127 号题】广西桂林1、发热伴颈部淋巴结肿大2.病例分析：肠梗阻医`学教育`网搜集整理2 阑尾手术消毒、胸膜摩擦音、脑膜刺激征 病史采集：发热伴颈淋巴结肿大1.现病史（1)根据主诉及相关鉴别询问：1）：发病诱因：受凉，其他部位感染 2)发热试表几度，热型，3）:颈部淋巴结 肿大，是否疼痛，有无其他淋巴结肿大 4)伴随症状：有无寒战，有无流涕打喷嚏，咳嗽，咳痰，有无腹痛腹泻头痛等（2)诊疗经过：1）发病以来是否到医院看过，做过哪些检查？结果如何？2）曾做过哪些治疗？疗效如何？2.相关病史：1）有无食物药物过敏史（2)与该病有关的其他病史：既往有无类似病史，有无消化道肿瘤病史， 呼吸道疾病，免疫系统疾病，个人史烟酒嗜好等。病例分析，诊断是急性肠梗阻 一、诊断及诊断依据(一)诊断 急性肠梗阻(机械性，粘连性，低位) (二)诊断依据1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进
2.腹胀，呕吐；停止排便与排气3.有腹部手术史4.腹透有多个液平面二、鉴别诊断1.急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿(-)等
3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等 三、进一步检查1.尿常规及沉渣镜检2.B 超3.血酸碱度及电解质四、治疗原则1.禁食，胃肠减压，抗生素2.输液，纠正脱水及酸中毒3.手术治疗第三站 阑尾炎换药（1）准备过程正确 考生自身准备：戴帽子，戴口罩，洗手（口述）。 换药物品常规准备 考官问：根据题意或视伤口情况，换药准备哪些必需物品？考生答：无菌治疗碗 2 个（盛无菌敷料），弯盘 1 个（放污染敷料），镊子 2 把，剪刀 1 把，酒精棉球，生理盐 水，无菌纱布或无菌贴，胶布等。（遗漏 1 项必需品叩 0.2 分）(2 操作、伤口处理正确。取、开换药包符合无菌操作 如果不符合无菌原则不得分 伤口处理正确用手取下外层敷料（不用镊子），再用镊子取下内层敷料，与伤口粘住的里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去， 然后用酒精棉球由内向外消毒 1 次，再覆盖消毒纱布。(3)覆盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确，长度适中； (4)整个换药过程操作流畅正确。
(5) 提问 切口分类？答：分为三类：清洁切口（I 类切口）、可能污染切口（II 类切口）和污染切口（III 类切口） 胸膜摩擦音的听诊位置？胸膜摩擦音最常听到的部位是前下侧胸壁。当使被检者被动屈颈时，如颈部抵抗力增强，即为颈部阻力增高或称颈强直。在除外颈椎或颈部肌肉局部病变后 即可认为脑膜刺激征阳性。
【131 号题】安徽滁州病史采集：右心衰高血压 ; 病例分析 左股骨颈骨折体格检查：心脏叩诊 心界 甲状腺触诊 乳癌术后换药 病史采集：一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无情绪激动、劳累、感染、输液过快等②呼吸困难的特点：起病的缓急，程度，性质，持续时间、发作的情况和缓解的方法，有无夜间阵发性呼吸困难。与体位、活动的关系③伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血，有无下肢水肿，有无心悸、烦躁不安、少尿。④发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2诊疗经过①是否到医院看过，作过哪些检查？②治疗用药情况？（二）相关病史1是否有药物过敏史2与该疾病有关的其他病史：有无类似发作，有无其他心脏病、结核病史，糖尿病史、慢性呼吸系统疾。职业 和吸烟史病例分析：一、诊断及诊断依据 (一)诊断 股骨颈骨折 外伤 (二)诊断依据1.有髋部外伤史2.患者有轻度屈髋屈膝畸形，有足跟叩击痛及腹股沟韧带中点压痛
二、鉴别诊断1.髋关节脱位2.股骨粗隆间
3.股骨头坏死 三、进一步检查 髋 X 线摄片 四、治疗原则1.首选内固定治疗，防止骨折并发症，如不适宜手术，可行牵引治疗2.晚期出现股骨头坏死，可行全髋置换。操作：心脏叩诊顺序正确；①先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外 2～3cm 处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第 2 肋间。②右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第 2 肋间。 (3)叩出正常心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界。叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外 2-3cm 处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点画成连线。右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连 线。正常人心相对浊音界：右 界（cm） 肋 间 左 界（cm）2-3 Ⅱ 2-32-3 Ⅲ 3.5-4.53-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9（左锁骨中线距胸骨中线为 8-10cm） 甲状腺触诊（峡部触诊；侧叶；前面触诊；后面触诊） A、查体前，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作 B、甲状腺峡部触诊；检查者站于被检查者前面，用拇指（或站于受检者后面用示指），从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织， 判断有无增厚，此时请被检者作吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块。C、甲状腺侧 叶触诊：前面触诊：检查者用一手拇指施压于被检查者一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧 胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，嘱被检查者配合做吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。以判断甲状腺大小、有无结节和震颤，用同样方法检查另一侧甲状腺。注意在前位检查时，
检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查左侧，左拇指检查右侧。后面触诊：被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状 腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺，再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。（在检查过程 中，如果没有嘱被检查者作吞咽动作的应扣 2 分）。D、检查结束，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作乳癌术后换药：准备物品：无菌治疗碗二个（盛无菌敷料）、弯盘一个（放污染敷料）、镊子两把、剪刀一把； 酒精棉球或碘伏棉球、干棉球、纱布、引流条、生理盐水、胶布等；1、取、开换药包正确
2、戴无菌手套打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处。右手对准手套 5 指插入戴好。 已戴手套的右手，除拇指外 4 指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。3、伤口处理正确先用手取下外层敷料（不用镊子），再用镊子取下内层敷料，与伤口黏住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭 去。4、先用酒精棉球由内向外消毒 1 次，再覆盖消毒纱布。5、覆盖消毒纱布及胶布黏贴方向正确，长度适中。6、整个换药过程操作流畅正确。【133 号题】浙江 第一站：病史采集：双下肢水肿伴腹胀，有“丙肝”10 年，未治疗。 病例分析：子宫多发性肌瘤，缺铁性贫血 第二站：体格检查：脉搏，胸部听诊，肝脏触诊（单、双手），上述检查均要告知检查结果。 技能操作：穿手术衣，带无菌手套。第三章：1：不会。2：支气管肺泡呼吸音，3、4 题不大记得了，5、6、7 题肺结核、消化道穿孔、硬膜下血肿，8：关心病人，要细致仔细，大致这样【135 号题】呼吸频率测定 心脏触诊 肝脏触诊（单双手）【135 号题】云南第一站，病史采集是：男，发作性心前区疼痛1 月，加重 2 小时就诊。病例分析：女，55 岁，腹胀伴食欲减退、消瘦 2 个月。诊断：卵巢癌。吸氧【137 号题】主诉心悸一年加重三小时病史采集：① 心悸发作的间隔时间和持续时间，发作诱因，发作时脉率和脉律如何，发作时伴随的症状（头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等），是否突发突止，如何恢复（如大吸气后憋住用力呼气或恶心、眼压球等），血压如何② 本次发作与上述症状有何异同③ 饮食、二便、睡眠、体重变化情况 2. 诊疗经过① 是否到过医院就诊，作过 那些检查② 治疗情况如何，每次如何缓解（二）相关病史 1. 有无药物过敏史 2. 与该病有关的其他病史：高血 压、心脏病、甲亢等病史和精神应激史，吸烟史及饮酒情况
【139 号题】体格检查：1，皮肤的弹性及水肿；心脏的触诊；脾触诊技能操作：2，胃肠减压1.皮肤弹性以及水肿的检查弹性 皮肤弹性与年龄、营养状况、皮下脂肪及组织间隙水分多少有关。检查皮肤弹性时常取被检查者手背或上臂内侧部位，检查者用示指和拇指将皮肤捏起，松手后正常人皱折迅速平复，当弹性减退时邹折平复缓慢。
水肿 皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。水肿的检查应以视诊和触诊相结合。凹陷性水肿局部受压后可出现凹陷，而粘液性水肿及象皮肿（丝虫病）尽管组织肿胀明显，但受压后并无组织凹陷。根据水肿的轻重，可分为轻、中、重三度。心脏的触诊:为被检查者做心尖搏动区触诊（可用单一示指指腹触诊，需确认和指出心尖搏动最强点所在体表位置）以及做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊。脾脏触诊：查体前，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作①检查者左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第 7～10 肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于上腹部，与肋 弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘。 ②当平卧位触诊不到脾脏时，嘱 被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法。 ③临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度：深吸气时，脾缘不超过肋下 2cm，为轻度肿大；超过 2cm 至脐平线以上，为中度肿大；超过脐水平线或前 正中线则为高度肿大，即巨脾。胃肠减压操作程序：1.评估、核对病人并解释。2.洗手、戴口罩、着装整齐，备齐用物，携至病人床旁。3.再次核对，备胶布三根（两长一短）。4.病人若戴眼镜或义齿，应取下妥善放置。5.根据病情采取坐位或半坐卧位，无法坐起者可取右侧卧位。6.铺治疗巾于颌下，检查胃管是否通畅，弯盘放置于方便取用处。7、观察鼻腔，选择通畅一侧，用棉签清洁鼻腔。8、测量胃管插入长度，并用短胶布作好标记。9. 用棉签或纱布沾少许石蜡油，润滑胃管前段。10. 一手持纱布托住胃管，一手持镊子夹住胃管，沿选定侧鼻孔，先稍向上平行再向下缓缓插入。11. 插入 10—15cm 处（咽喉部）时，嘱病人做吞咽动作，当病人吞咽时顺势将胃管向前推进，直至预定长度。12 .插管过程中若出现剧烈恶心、呕吐，可暂停插入，嘱病人做深呼吸动作，如病人出现咳嗽、呼吸困难、发绀 等现象，表明胃管插入气管，应立即拔出，休息后再重新插入。13. 为昏迷病人插管时，应去枕平卧，头向后仰，当胃管插入约 15cm（咽喉部）时，托其病人头部，使下颌靠近胸骨柄，缓缓插入至预定长度。
14．确认胃管位置。15．确认胃管在胃内后，用胶布将胃管固定于鼻翼及颊部。16. 接负压吸引器，用绳系于床头，位置低于鼻腔。17 贴上标识，标识上注明留置日期及时间。18. 撤除用物，协助病人擦净口、鼻、面部。嘱病人维持原卧位 20-30 分钟，整理床单位。19. 用物清洗、消毒备用。20. 洗手、记录。【140 号题】第一站：病史采集：尿频尿急尿痛。病例分析：风疹。 第二站：体格检查：第一：蜘蛛痣检查；二：心脏听诊。三：肝脏单双手触诊。 操作：插胃管，胃肠减压。【140 号题】四川泸州 第一站：病史采集：尿频尿急尿痛。病例分析：风疹。第二站：体格检查：第一：蜘蛛痣检查；二：心脏听诊。 三：肝脏单双手触诊。操作：插胃管，胃肠减压。 第三站：心脏听诊：期前收缩，肺听诊：湿罗音。胸片：1. 气胸？。1.肾结石？3.脑出血。心电图：1.房早。2.室速。医德医风：医生告知得癌症病人只有 2 个月时间
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