单侧完全唇腭裂同期修复的几个问题探讨
李谆 高岚 张耀坤 周黎安
摘 要 目的：探讨单侧完全唇腭裂同期修复方法的问题。 方法：使用高频电刀切开腭部粘-骨膜瓣、切断腭腱膜及去除前腭部翻转瓣粘膜上皮，三瓣法修复腭裂，瓦合瓣法修复鼻前庭裂，口轮匝肌功能性重建加五瓣法修复唇裂。 结果：全部病例均在不输血的情况下一期完成，切口均愈合良好，形态及功能满意。 结论：该方法简单、实用、是单侧完全唇裂同期修复的一种较好方法。
关键词 腭裂 唇裂 高频电刀 三瓣法 五瓣法
DISCUSSION OF THE SEVERQAL PROBLEM IN REPAIRNG UNILATERAL CLEFT LIP AND CLEFT PALATE
Li Zhun Gao Lan Zhang Yaokun et al
（Depart. Oral Maxillofacial Surgery,the Chinese PLA451 Hospital Xi'an 710054）
Abstract Objective:To discuss the method of repairing unilateral cleft Lip-palate Method:High frequency electricity sword has been used in splitting palate mucous membrane periosteum flap,cutting off palate aponeurosis and removing mucous membrane epithelium of the flap“1”.Cleft palate was repaired with a 3-flap and cleft nose atria with a tile-join palate and cleft lip with a 5-flap. Result:28cases have been repaired in the same term and the result of the operation is satisfactory. Conclusion:We believe that this method is safe,effective,simple and one of the idea method for repairing unilateral cleft lip and palate in the same term
Key words Cleft palate Cleft lip High frequency electricity sword 3-flap 5-flap
先天性完全唇腭裂是唇腭裂中畸形最为严重的一种，按照唇腭裂常规序列治疗程序，应该在3个月～6个月修复唇裂，1岁～2岁修复腭裂。但由于种种原因，部分偏远地区的患儿常不能按照唇腭裂常规序列治疗程序所规定的年龄来院治疗，作者曾先后对28例单侧完全唇裂进行同期修复，报告如下。
1 临床资料
本组28例，均为单侧完全唇腭裂，男21例，女7例，年龄最小5岁，最大12岁。其中左侧19例，右侧9例。
2 手术方法
2.1 麻醉 均采用气管内插管全麻。
2.2 修复腭裂 先在健侧设计一个近似半圆形的粘-骨膜瓣“1”，瓣的基底部(即蒂部)在裂隙缘，前后长度约为硬腭长度的一半，向后与梨骨瓣相延续；在裂隙两侧再各设计一个蒂在软腭的粘-骨膜瓣“2”和“3”(图1)；使用长柄高频电刀沿各切口线切开，对瓣“1”粘膜上皮轻度电烧达近裂隙缘处；刮除烧伤的粘膜上皮，使其表面形成新鲜创面；瓣“2”和瓣“3”手术步骤同常规方法。缝合时，先将瓣“1”翻转，使去除了粘膜上皮的创面与患侧鼻腔面粘骨膜瓣或骨面瓦合式缝合固定，瓣“1”后部梨骨粘骨瓣和对侧鼻腔粘骨膜瓣边缘相缝合，以封闭前端之裂隙(图2)；再将瓣“2”和瓣“3”适当向后推移，在中线相对缝合(图3)。
2.3 修复鼻前庭裂 在裂隙健侧鼻小柱基部的皮肤粘膜交界处，沿裂隙的切口伸向鼻中隔方向1cm，折向下，往下方翻转，形成1cm大小之距形瓣，以做为修复鼻前裂的口腔侧组织；在患侧鼻前庭皮肤与口腔粘膜交界处，沿患侧裂隙缘的切口末端向鼻方向做一长1cm的切口，再折向上1cm，往上翻转，以作为修复鼻前庭裂之鼻侧面组织；最后将此两个组织瓣相互瓦合式缝合。
图1 腭裂三瓣法切口，瓣“1”去除上皮
图2 将瓣“1”翻转与对侧鼻粘膜瓦合式缝合，后部梨骨瓣与对侧鼻粘膜缝合 图3 缝合瓣“2”、“3”，闭合口腔裂隙
2.4 修复唇裂
2.4.1 定点设计 在健侧裂隙唇缘定5个点，点1、2、3、5同常规Tennison法，点4为点3至点5连线的中点。从点3、4、5向健侧画3条水平线(勿超过健侧人中嵴)，相互平行、等长，连接点5、4、3，形成两个矩形瓣b和d。在患侧裂隙唇缘定3个点，点6、8同常规Tennison法，点7为点6至点8连线的中点，从点7向外上及外下各伸出一臂，臂长与健侧3条水平线相等，连接点6、7、8，形成60°角的3个小三角瓣a、c和e。
2.4.2 切开及分离口轮匝肌瓣 沿健侧裂隙唇缘点5-4-3剖开，从点3斜切唇红粘达唇珠处，斜切口与唇红缘相交为30°角。将粘膜向口腔内翻转，保留肌肉。沿3条水平线切开皮肤，仔细剥离，形成两个矩形皮瓣b和d。分离健侧口轮匝肌瓣，注意勿超过健侧人中嵴。于鼻小柱基部水平剪断肌肉，以解除异位肌附丽对鼻小柱的牵拉，并使肌瓣向外下旋转。再沿患侧裂隙唇缘6-7-8向下切开，形成略带肌肉的粘膜肌肉瓣内下旋转以备修复唇红时向健侧插瓣用，其蒂位于点8相对应的唇红粘膜处。沿点7向外上及外下伸出的2臂切开皮肤，仔细剥离，形成3个三角形皮瓣a、c和e。分离患侧口轮匝肌瓣，向外可达鼻唇沟。于鼻翼基部水平断肌肉，以解除异位肌附丽对鼻翼的牵拉，使肌瓣充分向内下旋转。
2.4.3 缝合 将两侧口轮匝肌瓣对位褥式外翻缝合，使其具有形成人中嵴的条件，肌层一般缝合3～4针，应特别注意点3及点8处肌肉准确对位。然后将a瓣向内下旋转，插入点3向健侧的水平线切口间隙，c瓣向健侧推进，插入b和d瓣之间；e瓣向内上旋转，插入点5向健侧的水平线切口间隙；根据上唇患侧下降程度，将矩形瓣b和d修整为合适的三角瓣。以5-0丝线将各皮瓣缝合，每个皮瓣在尖端处缝合1针即可。最后将患侧唇红粘膜肌肉瓣插入健侧唇红斜切口，稍加修整对位缝合，使其形成丰满的唇珠(图4，5)。
图4，5 唇裂五瓣法修复术定点设计与缝合后
3 结果
全部病例术中均不需要输血，切口均一期愈合，形态及功能满意(图6)。
图6 典型病例面部及局部手术前后照片
4 讨论
4.1 手术时间的选择 这一问题在国内外曾广泛引起争议，从麻醉安全及手术对颌骨发育影响考虑，我国大多数医院多选在学龄前3岁～6岁手术。近年来随着麻醉和手术水平的提高，从语音功能考虑，腭裂手术提前至1岁～2岁。但由于种种原因，部分边远地区的患者常得不到及时治疗，本组病例，平均年龄8岁，语音障碍及由于容貌所带来的心理障碍均较重，家长要求一次完成手术的心情迫切。由于年龄偏大，对麻醉及手术的耐受性均较好，因此唇腭裂同期手术是安全的。
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