唇腭裂患者颌骨畸形治疗方法的进展
编 者 按
国际微笑行动组织(Operation Smile Internation简称OSI)于1982年由美国整形外科医生组建，是一个非盈利性国际民间福利机构。其经费多由国际慈善机构筹集，致力于帮助发展中国家和地区颌面部畸形的孩子或年轻人消除残疾，使之恢复微笑。微笑列车(The Smile Train)是该行动的主要实施者，帮助先天性唇腭裂儿童，从三方面着手：①通过当地的合作者，致力解决唇腭裂修复问题；②为医生提供免费培训，为贫困儿童提供免费手术；③研究治疗和预防唇腭裂的办法。达到其最终目标：消除唇腭裂，让微笑在所有儿童的脸上自由绽放。
由中华口腔医学会、中华医学会整形外科分会、中华慈善总会及中国医学基金会，在美国“微笑列车”的赞助下，于2000年3月2日～4日在北京国际会议中心隆重召开了“第一届微笑列车国际唇腭裂治疗学术研讨会”，到会各地代表1300余人，有31名国内外的专家就唇腭裂领域的基础研究、手术方法、序列治疗以及研究新进展等方面作了科研报告，并进行了热烈地讨论。
本刊以往也十分关注这项美容医学的工作，认为此项行动的开展尚存在有待进一步研究改进的许多课题。为此，我们在1997年6卷4期就曾刊登了汕头大学医学院一附院刘国华教授等两次参加此行动的报告，文题为：“唇腭裂集中手术修复357例临床总结”。现特开辟这一专栏，本期还邀请有关专家对唇腭裂治疗方面的问题作简要介绍与评述，同时将继续征集刊载这一专题来稿进行交流探讨。希望配合“微笑列车”的行驶，来总结和进一步推动我国有关唇腭裂的基础与临床研究工作；加大帮助贫困地区的唇腭裂患儿行动的力度；也使我国相关科室的工作人员能够加入到国际同行的行列，走向世界，以我们精湛的技术为发展中国家和地区颌面部畸形的患者服务。
刘建华
在第一届微笑列车国际唇腭裂治疗学术研讨会上，中外30多位学者作了内容丰富精彩的报告。展现了近年来国内外唇腭裂研究和序列治疗最先进的水平和成果。笔者应《中国美容医学》编辑部之约就会议中一些有关唇腭裂患者颌骨畸形及相关畸形的治疗方法加以简要介绍与评析。
1 唇腭裂患者的颌骨畸形情况
唇腭裂患者由于唇、腭和上颌骨连续性的中断，从而形成一系列的畸形和功能障碍。
1.1 单侧完全唇腭裂
上颌骨被裂隙分为健侧的大块和患侧的小块，受颊肌和异位附丽唇肌的收缩牵拉，健侧上颌前端向外旋转移位，患侧则内旋并后缩。患儿初生时这种颌骨位移已经存在但尚轻微，随着生长发育，旋转、后缩畸形愈加明显，唇腭裂也因舌的异常运动而增宽。唇裂修复后，唇的压力使两侧上颌骨都向中线塌陷，常出现切牙牙 合或前牙反牙 合。腭裂修复后，由于颌骨内在发育机制的障碍、手术创伤致腭瘢痕挛缩等因素造成上颌骨三维方向特别是前后方向和横向的发育障碍，严重者上颌显著后缩表现凹面畸形，上颌牙弓缩窄，前后牙均可呈反牙 合。
1.2 双侧完全唇腭裂
上颌骨被分裂为与鼻中隔相连成孤岛的前颌骨和两侧骨段。前颌受犁骨生长和舌运动向前上的压力的影响而向前方显著突出，前唇短小，鼻小柱更短甚至无鼻小柱。两侧上颌骨向内旋转和后缩，畸形随着生长发育会愈加明显。唇裂修复后，两侧上颌向中线塌陷，两侧牙槽突前端间距缩窄。腭裂修复后，上颌骨的变化与单侧裂类同，但前后向和横向发育障碍更显著，随着生长发育，凹面畸形、牙弓缩窄和前后牙反牙 合均更为严重。
2 牙槽突复位鼻畸形矫治器的应用
单侧唇裂修复后患侧鼻小柱短、鼻翼塌陷，需二期修复；双侧唇裂前颌突出者，唇裂修复或需后退前颌或需两次修复，而鼻小柱短、鼻尖塌陷必须二期修复。为了解决这些问题，Cutting和Grayson作了很有价值的工作，分别报告了近年来在单双侧唇腭裂鼻一期修复手术前应用牙槽突复位鼻畸形矫治器(Nasoalveolar molding plate 即NAM)矫治鼻畸形的经验〔1，2，3〕，值得大家借鉴参考。
2.1 双侧唇裂的NAM包括牙槽硬腭的托板，其前端伸出两个突起；前缘向上伸出两个臂(Stent)，臂最上端有相邻的两个分别向上、向前的圆钝突起小叶(lob)(图1)。新生患儿即可取模制作不带Stents的第一阶段矫治用的NAM，置入口内，用弹性橡胶带系于托板前端的两个突起颈部，再用外科胶带连接胶带向后外上方固定于面颊部，亦可牵于头帽上，使其固位并加力。进行第二阶段矫治时，在NAM的前上缘增加两个Stents,使其伸向两侧鼻孔，顶端小叶顶于鼻翼穹隆处，上前端小叶置于鼻孔最上方，恰使两小叶间的切迹位于鼻孔上内缘处。用一鞍状物内衬柔软材料置于鼻唇角处，两侧固定在Stents上。在前唇粘一弹性胶带向下固定在托板上。逐渐调正Stents和弹性牵引力。Stents对抗前唇的拉力易使鼻翼软骨及其内外角前移，使鼻小柱软组织扩展延长，同时前唇亦被牵拉伸长，鞍状物会使鼻唇角恢复。
A 侧面、横者为牙槽腭
托板，竖者为两Stents
B 正面戴入口鼻内。胶带下牵前唇，鼻唇
角处之压迫带，其两端固定于Stents上。
图1 双侧唇裂牙槽高位鼻畸形矫治器
2.2 单侧唇裂的NAM，其牙槽硬腭托板的作用是内收健侧上颌牙槽突前部，诱导患侧牙槽突向前生长，以达到排齐牙槽突缩窄牙槽裂的目的。对此只需一个Stents来扩展患侧鼻小柱，同时用一胶带拉拢唇裂两侧唇组织使唇裂变窄。约3月龄时，牙槽突一般可排列整齐，牙槽裂只留缝隙；唇裂隙变窄，甚至达到唇粘连的效果(Nonsurgical lip adhesion)；鼻小柱延长，鼻底塌陷矫正，使鼻畸形在三维方向均得到矫正。这时行唇裂、鼻畸形一期修复，同时用粘骨膜关闭牙槽裂，可达满意疗效。
3 牵引成骨延长硬腭
Carls和Jackson等统计，腭裂腭成形术后腭咽闭合不全率为4.5%～39%，另外还有无明显结构异常的先天性腭咽闭合不全症患者。为了对这类情况进行治疗探索，他们设计了一个新的牵引成骨延长成年狗硬腭的动物实验的方法〔4，5〕，在硬腭处翻粘骨膜瓣至其后缘，保护血管神经束，安置钛钉标志，截骨(图2)，缝回腭瓣，安置骨牵引器。
延迟期，预实验狗延迟4天牵引，造成腭瓣撕裂；一只预备实验狗延迟18天，结果骨愈合牵引失败，故其他实验狗该期为10天～12天。牵引期：每日1～2次，每次0.25mm～0.5mm；一只狗5日后，每日2次，每次0.5mm～0.75mm，牵引达8mm时牵引器松动，停止牵引。故一般牵引达8mm时停止拉长牵引。稳定期：保持牵引器5周～8周。随后进行临床、CT和组织学研究。CT显示牵引保持1月，骨隙前后缘开始出现成骨；2月，50%者骨间隙变得模糊；5月骨间隙基本骨化；7月完全骨化。结果硬腭截骨段后退延长6mm～8mm，软腭亦得到延长，牙牙 合关系无变化。
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