硅胶假体胸大肌下植入隆乳术若干问题探析——附28例报告
夏东胜 赵英利 赵启明 盛玉才 王圣林 吴律文
中图分类号：R655.8 文献标识码：B
文章编号：1004-6526(2000)06-0320-02
ANALYSIS OF COMPLICATIONS OF SILICONE PROSTHESIS AUGMENTATION MAMMOPLASTY IN 28 CASES
我们自1995年2月至1998年12月共用该类产品经腋下切口行胸大肌下隆乳术372例，经观察住院病人及门诊复查256例(硅凝胶203例，盐水充注式53例)，发现各种并发症28例，发生率为10.9%。本文拟针对出现的问题进行探析。
1 临床资料
本组28例，年龄22～36岁。用硅凝胶假体隆乳者25例，用盐水充注式假体隆乳者3例。并发症发现时间为术后3天至2年9个月。乳房硬化8例，发生率3.1%，其中用硅凝胶假体者7例(硬化程度按改良Bake法［1］分级，Ⅱ级者5例，Ⅲ级者2例)，用盐水充注式假体者1例(Ⅱ级)。两侧不对称4例，发生率1.6%，其中用硅凝胶假体者3例，用盐水充注式假体者1例。双峰乳2例，发生率0.8%，2例均为硅凝胶假体使用者。垂乳矫治不满意3例，发生率1.3%，其中用硅凝胶假体者2例，用盐水充注式假体者1例。切口裂开11例，发生率4.2%，均发生于硅凝胶假体应用者。
2 并发症原因探析及解决办法
2.1 乳房硬化8例，分别于术后半年至2年9个月来诊。对于Ⅲ级硬化者，不论发生于单侧或双侧，均取出假体。双侧Ⅱ级硬化者4例，均为硅凝胶假体植入者，其中3例取出双侧假体并不再放置。另1例因患者不愿取出，故嘱其自行按摩并定期门诊；单侧Ⅱ级硬化2例，其中1例为硅凝胶假体植入者，给予重新分离患侧胸大肌间隙，硬化情况消除，另1例为盐水充注式假体植入者，嘱其自行按摩，定期门诊，半年后情况好转。究其原因，可能为：①间隙分离不充分。②间隙内血肿机化。③个体对硅胶产品敏感性高。对于双侧硬化者，多考虑由于纤维囊形成及挛缩所致，故一般取出假体后不再放置。而单侧硬化者则多因手术分离腔隙过小，或腔隙内血肿机化所致，可考虑重新分离腔隙后再放置假体。
2.2 两侧不对称4例，其中3例于术后3天首次换药时被发现，1例经徒手挤压假体复位，另2例均重新分离间隙后使两侧对称。1例术后2周时来诊，检查发现右侧假体明显上移，亦重新手术分离间隙，使两侧对称。该4例发生的原因为：①间隙分离不对称。②包扎固定不确实或患者自行提早解除加压包扎。③患者上肢用力过度，使胸大肌挤压假体上移。④充注式假体可因单侧渗漏而导致不对称。⑤术前两侧乳房大小不等，但植入等大假体也可致两侧不对称。
2.3 双峰乳2例，1例于术后半年余就诊，检查发现为一侧乳房上方略隆起，另1例于术后2个月时来诊，发现一侧乳房下皱襞线下方出现弧形隆起，均形成双峰乳房。前者在氯胺酮麻醉下充分分离间隙后植入假体，双峰现象消失。后者在局麻下行乳房下皱襞形成术，术后效果满意。
2.4 垂乳矫治不满意3例，均为中度垂乳者行隆乳术后［2］，因担心乳房上遗留瘢痕，拒绝行乳房悬吊术而仅行隆乳术。1例于术后9个月加做悬吊术，另2例未做处理。
2.5 切口裂开11例，均发生于硅凝胶假体植入者，于术后1周拆线时发生皮肤切口裂开，均行清创缝合，10天后愈合拆线。发生的原因主要是切口过小，在放置硅凝胶假体时用力牵拉切口缘，造成切口缘组织细胞损伤严重，使愈合困难。预防措施：①适当延长切口。②延长拆线时间，以术后10天为宜。
3 讨论
3.1 纤维囊的形成及挛缩 纤维囊的形成及挛缩是最常见的远期并发症，多于术后1年内开始。其形成的直接原因是假体囊壁及内容物渗出对周围组织的刺激。国外报道发生率：乳腺下植入者为30%～70%，胸大肌下植入者为15%［3］，国内报道发生率一般为4%～10%［4］，本组的发生率为3.1%，低于国内外报道。宋业光［5］等认为种族因素可能是国人纤维囊形成及挛缩发生率低的一个重要原因。我们经过十余年的临床实践，认为除上述原因外，下列措施可有效降低纤维囊形成及挛缩的发生：①选择高质量的假体。②胸大肌下植入。③充分分离植入间隙。④坚持按摩。另外，一般认为硅凝胶假体植入者纤维囊挛缩的发生率要高于盐水充注式假体植入者。因为在硅胶囊刺激周围组织发生反应的同时，渗出的硅凝胶亦可长期持续加剧对周围组织的刺激，加速了纤维囊的形成和挛缩。而盐水渗出则无此虞，而且随着渗出盐水被组织吸收，乳房硬化程度还可能减轻。关于硅凝胶渗漏发生的时间，Lerry Young［6］等认为在假体植入后8～10年开始发生，因此假体包囊的改进应是减少本并发症的关键。另外，胸大肌下植入假体包膜收缩轻、挛缩率低的情况已被滕利［7］等的实验研究证实，他们认为主要是因为肌肉张力对包膜的持续机械作用对抗了包膜的收缩作用。
3.2 胸大肌下间隙分离范围 该间隙的分离范围决定了术后乳房的位置及形态。我们的做法是：以乳头为圆心，以假体的底盘半径为半径划圆，再以此半径加1.5～2.5cm为半径划同心圆，此即为分离范围。但在操作过程中，分离内下、下方时，均超出设计线1.5～2.0cm(也有人提出超过乳房下皱襞线3.0cm)，尤其对于轻度乳房下垂者。袁翔［8］、李斌［9］等也提出了确定分离范围的方法，其基本思想与我们是一致的。
3.3 矫治乳房下垂及避免双峰乳发生 我们认为应用硅胶假体行隆乳术可矫治轻度乳房下垂，但较易出现双峰乳。为避免该情况发生，应做到：①要确认为轻度乳房下垂。②间隙分离范围要充分，尤其是内下方及下方，但又不能损伤乳房下皱襞韧带［10～11］。间隙分离范围不足及乳房下皱襞韧带的损伤均可导致双峰乳。
3.4 包扎与固定 确实的包扎固定不仅可对术后乳房有塑形作用，而且是防止假体移位和止血的重要措施。我们用宽的带有两孔(孔径略大于乳晕)的弹力绷带固定好术后乳房，同时在乳房上方用弹力绷带捆扎。前者于术后第4天解除，后者于术后2周去除。
3.5 腋下切口裂开 腋下切口的裂开为本组发生率最高的并发症，我们认为其主要原因是：刻意追求小切口，在放置假体时(尤其是硅凝胶假体)用力牵拉切口缘，同时假体较长时间挤压切口缘，造成切口缘组织细胞损伤严重，致使切口愈合困难。
硅凝胶及盐水充注式硅胶囊假体已被广泛证明是安全有效的隆乳材料［3，6］，但操作和使用不当仍会产生许多并发症，其中有些是无法弥补的。
作者简介：夏东胜(1965-)，男，新疆伊宁人，主治医师
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