密闭湿润环境与创面愈合
李东 张杰 牛星焘 李建宁
一个多世纪以来西方医学对创面(皮肤)的处理主要是应用敷料覆盖创面。理论上讲创面敷料可以防止微生物污染创面并且可以防止感染传播给其他病人，临床应用中敷料也主要起一种屏障作用。进一步而言，敷料的成分和特性其本身可以起到调控创面微环境的作用［1］。60年代前沿用了半个多世纪的创面敷料，其设计观念均是吸收、排除创面渗液和创面隔离的作用。对敷料材质的研究也主要是从生物惰性、无毒性及生物相容性等方面来考虑的［2～3］。然而这种结构的敷料造成创面更加干燥的环境，使创面脱水，导致结痂。而创面的结痂对创面的上皮化有明显的障碍。50年代后人们从有关的研究中发现创面环境对创面愈合起着至关重要的作用，其中有三个重要的发现：Odland(1958)首先发现有水泡的创面比水泡破裂的创面愈合速度要快［4］。Winter(1962)在他的研究中发现用聚乙烯膜覆盖猪的创面其上皮化率增加了一倍［5］。Hinman和Maibach(1963)表明了同样的发现［6］。这些研究使人们得到一个启示：保持湿润环境能加速创面愈合。
1 湿润环境愈合理论
如上所述，三项重要的发现实际上标志着湿润环境愈合理论的诞生。自此许多学者对湿润环境与创面愈合进行了更深入的研究。在湿润环境愈合理论的发现过程中，新型创面敷料的发明与应用有着巨大的贡献。自从Winter应用聚乙烯膜进行了专业性研究以后的20多年中相继研制出了许多敷料，包括：Op-side、DuoDERM、Hydrogel、Polyurethane Film等十余种材料，而这些材料的基本特性是能封闭创面，使创面保持湿润环境。在这个前提下一系列有关湿润创面愈合的研究相继问世，逐渐构筑了湿润环境下创面愈合的理论。
1.1 湿润的愈合环境(Moist environment)
基于发现了水泡下的创面愈合速度较快的现象，很多学者在研究创面愈合时模拟水泡的环境，并提取创面渗出液(创液wound fluid)，从创面愈合的各环节中分析其影响愈合的机理。
1.1.1 湿润环境促进细胞迁移
Winter和Hinman发现在湿润环境下和无结痂的条件下表皮细胞的迁移速度比暴露创面的要快［5～6］。Rovee认为湿润环境下创面上皮化率的增加主要是以表皮细胞的迁移为主［7］。而Wheeland(1992)的研究也表明湿润环境下创面不产生结痂，而结痂阻碍表皮细胞迁移，因为细胞的迁移主要是从创缘开始，而结痂(结痂本身也混有一些表皮细胞)迫使表皮细胞的迁移绕经痂下，从而延长了愈合时间［8］。
1.1.2 湿润环境与电场
湿润环境之所以能加快表皮细胞的迁移速度,原因之一是因为湿润环境能维持创缘到创面中央正常的电势梯度。当皮肤损伤时,人皮肤的跨皮的电势差将会降低，而湿润创面能维持这种电势梯度［9］。Vincent Falanga(1988)在他的体外电刺激研究中发现：电刺激使人真皮成纤维细胞的某些生长因子的受体表达增加，因此在湿润环境下能促使更多的生长因子受体与生长因子结合可能就是湿润环境创面愈合的基础。
1.1.3 湿润环境与生长因子(GF)
湿润环境不仅能够维持细胞的存活，使它们释放生长因子，而且也能调节和刺激细胞的增殖。许多学者研究发现在创液中含有多种细胞生长因子，例如：PDGF、EGF、bFGF、IL-1，这些生长因子能够刺激成纤维细胞和内皮细胞的生长以及促进角质细胞的增殖［10］。这些研究都证明创液能更有效地维持生长因子的活性，并且可能参与了生长因子的传递和旁分泌过程。
1.1.4 密闭湿润环境与感染
温暖、湿润的环境似乎有利于细菌的繁殖和生长，但大量的统计数字证明：用密闭湿润环境没有引起创面感染率的增加。一些体外实验证实：密闭的环境允许多形核白细胞(PMNs)更好的发挥功能［12］，一些临床观察也证实：密闭环境除了隔绝了外界细菌的侵入外，该环境贮留的创液中含有PMNs、巨噬细胞、淋巴细胞、和单核细胞［13］。Saymen等认为比起干燥创面PMNs更容易渗入到湿润创面，而且创液中PMNs的活性和血液中是相等的。Hutchinson和McGuckin回顾79位学者的调查及36位学者对感染率对比性的研究，结果发现：应用密闭性敷料的感染率为2.6%，而传统的纱布敷料为7.1%(P<0.001)［14］。
1.2 纤维蛋白溶解的环境(Proteolytic environment)
在密闭湿润环境的创液中发现有多种酶以及酶的活化因子存在，特别是蛋白酶和尿激酶。John Chen等(1992)在对猪的皮肤创面研究中发现：在创液中一些金属蛋白酶的水平比在血清中要高，并且创液能够刺激成纤维细胞合成这些金属蛋白酶，同时在体外的实验研究发现：创液通过成纤维细胞刺激尿激酶的产生。在对纤维蛋白溶解酶原(Plasminogen, PA)的研究中提出了与Granelli等不同的观点,虽然在早期的创液中未发现有PA的存在，但有迹象表明在创伤组织中PA水平的升高有明显的时间依赖特点［10］。在纤维蛋白溶解的环境中，不但能更有效地促使蛋白酶溶解“纤维蛋白袖(fibrin cuffs)”，和坏死组织，而且能够激活一些潜在的生长因子的活性(TGFβ、IGF)，从而促进它们发挥加速组织愈合的作用［11］。
1.3 无氧的愈合环境(Hypoxic environment)
创面氧张力在不同程度上影响着组织愈合的过程。过去人们一直认为提高创面环境氧的浓度能加速上皮化率和增加胶原的合成［16］，而现在却得出了相反的结论。Knighton等用新西兰种白兔耳制成的创面模型的研究中发现：创缘到创面中央的氧梯度刺激了毛细血管向创面中央相对缺氧的方向生长，且毛细血管向内生长的趋势贯穿着创面愈合的全过程直至氧梯度消失为止。这种现象的原因可能是由于缺氧刺激巨噬细胞释放生长因子的结果［17］。1986年英国牛津大学Cherry和Ryan使用灵敏的荧光血管摄影术以及Lydon等(1989)用免疫组化的方法对密闭低氧环境与纱布敷料覆盖创面的对照性研究表明：前者血管增生程度远远高于纱布敷料所处理的创面［18］。
1.4 微酸的愈合环境(Slightly acidic healing environment)
Varghess等在对9名患者，共14处慢性不愈合创面的研究中发现：密闭湿润环境创面的pH值为6.1±0.5，远低于纱布敷料覆盖创面的pH值(pH＞7.1)。并且发现低氧张力的微酸环境能抑制创面的细菌生长、促进成纤维细胞的合成以及刺激血管增生。有很多学者的研究证实了密闭湿润环境能产生酸性的愈合环境［12，15］。
2 湿润创面愈合与临床应用
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