598例胸外伤的治疗
万荣华 郭德和 张力
1981年6月～1997年7月,我院共收治胸外伤598例。现报告如下。
临床资料
1.性别与年龄:男499例,女99例;年龄3～76岁,平均35.4岁。10岁以下27例,11～20岁75例,21～40岁232例,40岁以上264例。
2.受伤原因:车祸伤413例,锐器伤78例,坠落伤61例,挤压伤26例,其他伤20例。
3.受伤至就诊时间:小于1小时164例,1～6小时102例,大于6小时332例。
4.损伤类别:(1)闭合性伤520例(单侧440例,双侧80例)。单根肋骨骨折43例。单侧多根单处肋骨骨折253例,多根多处肋骨骨折96例。双侧多根单处肋骨骨折47例,多根多处肋骨骨折15例。浮动胸壁63例。胸骨骨折2例。单侧气胸65例,血胸64例,血气胸324例,双侧血气胸59例。肺挫伤46例,创伤性窒息12例。纵隔气肿8例。创伤性膈疝21例。颈段气管损伤1例,左、右主支气管断裂分别为1例和5例。合并损伤333例,其中颅脑伤74例;骨骼系统损伤224例(包括上颌骨5例,下颌骨1例,颈椎1例,锁骨63例,肩胛骨36例,胸腰椎31例,骨盆30例,股骨16例,肱骨15例,胫腓骨15例,尺桡骨3例及四肢关节脱位8例);腹部损伤26例(包括脾破裂17例,肝破裂8例,胃破裂1例);泌尿系统损伤9例(肾挫裂伤5例,尿道断裂4例)。(2)开放性伤78例,其中单侧血气胸74例,双侧血气胸1例,心脏大血管伤3例(包括1例右室穿通伤)。合并休克105例,其中开放性伤23例,闭合性伤82例。
5.治疗方法:胸腔闭式引流402例,胸腔穿刺引流111例,胸壁固定345例(胸带固定337例,胸壁牵引6例,手术内固定2例)。气管切开30例。支气管镜吸痰59例。气管插管吸痰膨肺8例。呼吸机辅助通气21例。手术75例,其中开放伤手术14例,包括心脏大血管手术3例,肺裂伤修补或肺叶切除6例,凝固性血胸清除1例,内乳动脉结扎4例;闭合伤手术61例,包括创伤性膈疝修补21例,脾切除17例,肝破裂修补8例,胃修补1例,气管吻合术6例,气管修补1例,肾裂伤修补1例,尿道会师术4例,肺裂伤修补并肋骨内固定2例。
结 果
全组治愈566例,死亡32例。其中失血性休克17例,急性呼吸窘迫综合征5例,肾功能衰竭4例,感染性休克4例,颈椎骨折1例,脑梗死1例。死亡率5.65%。
讨 论
1.开放伤的治疗:首先保持呼吸道通畅,其次抗休克,对开放伤口封闭。本组失血性休克发生率29.5%。故抗休克治疗是抢救成功的重要措施。迅速建立静脉通道,快速扩容,以胶体尤以全血为主。如血压仍不能维持者,可应用多巴胺或肾上腺素。高度怀疑心脏大血管伤时,应边补充血容量,边快速气管插管后开胸探查,绝不要等待血压回升后再手术［1］。本组1例右室穿通伤就诊后,立即行开胸手术而存活。另外2例大血管损伤病人抢救无效,在手术探查过程中因失血性休克死亡。积极抗感染对开放性胸外伤尤为必要,本组因感染性休克死亡2例(均为胸腔感染)。
2.多发伤的处理:应早期诊断、早期处理。对昏迷、意识不清或休克的病人,除对颅脑伤的观察外,要注意排除隐蔽性腹腔内脏器伤的存在［2］。但也要警惕泌尿系统及骨骼系统的损伤。对有骨盆骨折者,不要忽视尿道断裂的可能,本组发生率13.3%。保持呼吸道通畅,有明显呼吸道分泌物潴留时,尽早气管切开。对伴有呼吸困难,必要时呼吸机辅助通气。抗休克治疗极重要,失血性休克为本组主要死亡原因。本组因失血性休克死亡17例,占死亡病人的53%。肾功能衰竭在严重创伤后仍时有发生,在低血容量休克治疗中,要时刻注意保护肾功能［2］,早期防治肾功能衰竭。对胸腔闭式引流或胸腔穿刺治疗后肺仍不张者,及时支气管镜吸痰或气管插管吸痰膨肺,预防肺部并发症的发生。
3.肺挫伤的处理:据报道肺挫伤的发生率在闭合性胸伤中为30%～75%,其死亡率14%～40%,易被合并伤掩盖而漏诊［3］。笔者从1990年采取Trinkle［4］的方法,处理肺挫伤取得明显效果:(1)晶体液在复苏期间限制在1000ml以内,随后每小时50ml;(2)当中心静脉压低或血容量不足时,应用胶体如全血、冰冻血冰或合成血浆;(3)速尿20mg, 2次/日,静脉滴注,连用数天,以消除复苏期间晶体潴留;(4)甲基强的松龙30mg.kg－1.d－1;(5)鼻导管吸痰清除呼吸道分泌物。
4.浮动胸壁的处理:浮动胸壁是病人呼吸困难的重要原因之一,固定浮动胸壁,可恢复胸腔容量,改善通气［5］;能使病人迅速康复,减少并发症,达到良好的功能恢复及美观效果［6］。笔者在加强肺挫伤治疗的同时,对单侧的胸壁软化行胸带包扎,双侧胸壁软化行辅巾钳重力牵引固定。对开胸探查的病人,可同时行肋骨内固定,本组2例效果满意。因此,手术内固定是治疗浮动胸壁的最有效方法［7］。
作者单位:万荣华 郭德和 750004 银川,宁夏医学院附属医院胸心外科
张力 B超室
参考文献
［1］徐志飞,孙耀昌,答作为,等.270例严重胸外伤治疗分析.中华创伤杂志, 1994, 10∶180-181.
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［3］白涛主编.现代创伤诊断学.北京:人民军医出版社, 1996, 253-255.
［4］Trinkle JK. Management of blunt thoracic injuries. In: Jackson JW, Cooper DKC, Rob & Smith's , eds. Operative Surgery: Thoracic surgery. 5ed. London: Butterworths, 1986, 22-38.
［5］张继军,高声甫,程晓斌,等.电视胸腔镜治疗创伤性浮动胸壁.中华胸心血管外科杂志, 1997, 13∶193-195.
［6］Ahmed Z, Mohyuddin Z. Management of flail chest injury: Interal fixation versus endotracheal intubation and ventilation. J Thorac Cardiovasc Surg, 1995, 110∶1676-1680.
［7］Moore BP. Flail chest and non-penetrating injuries. In: Jackson JW, ed. Operative surgery: Cardiothoracic surgery. 3ed. London: Butterworths, 1978, 303-306.
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