硬脑膜外血肿的钻孔治疗
祝斐 朱炯明 陈文郁 雷万生
自1993年8月～1996年12月,我们对28例硬脑膜外血肿采用颅骨钻孔方法清除血肿,结果满意,现报告如下。
临床资料
一般资料:28例中男21例,女7例;年龄6～63岁,平均45.6岁。车祸致伤8例,砸伤8例,击伤8例,坠落伤1例,跌伤3例。手术距受伤时间:3小时～3天者20例,3天～3周者8例。
临床表现:无原发昏迷者4例,原发昏迷30分钟以内者12例,30分钟～6小时者10例,6小时以上者2例。头痛28例,偏瘫14例,Babinski征阳性13例。术前GCS:6～8分3例,9～12分11例,13～15分14例。术前均无脑疝。
血肿部位:额部3例,颞部5例,顶部7例,额颞部4例,顶枕部4例,骑跨横窦2例,后颅窝3例。幕上血肿量30～70ml,后颅窝血肿量15～28ml。
辅助检查:28例均经CT检查诊断为硬脑膜外血肿,其中合并脑挫裂伤7例,线形骨折10例。25例有不同程度的侧脑室受压、中线结构移位,3例第四脑室有不同程度的受压和移位。
手术方法:从头颅CT片定出血肿在体表的投影及其最厚点。由于硬膜与颅骨粘连紧密,硬脑膜外血肿多较局限,且形成双凸透镜形［1］,其最厚点往往就是其中心点。根据这个特点,手术采用经过最厚点的直切口,长约4～5cm,切开头皮、肌肉及骨膜后用头皮撑开器撑开,于血肿最厚点在颅骨上的投影点钻孔,根据手术需要扩大孔径,但直径不超过3cm。计算好血肿边缘与骨孔的距离。通过骨孔,用脑膜剥离子及吸引器伸入血肿腔内清除血肿。清除血肿后悬吊硬膜,并于硬膜外置一多孔导尿管作负压引流。
治疗结果:27例均一次手术成功,术后原有临床症状消失;1例因强行清除粘附于硬脑膜上残存血凝块,造成脑膜中动脉出血,因术野暴露不佳,不得已扩大骨窗止血。20例术后1天CT复查清除血肿量约为76.4%～90.5%,中线复原16例,中线移位程度明显减少4例。脑室受压情况均显著改善。28例术后预后良好,均无神经系统功能障碍及其他并发症。
讨 论
1.手术适应证:钻孔或小骨窗方式开颅清除硬脑膜外血肿方法我们认为其适应证如下:(1)临床非手术治疗危险性大,但可以不需要敞开硬脑膜并去骨瓣减压的各类幕上、下急性［2］、亚急性和慢性硬脑膜外血肿。(2)临床上虽可勉强非手术治疗但患者有偏瘫或CT示局部脑组织受压、水肿较严重的各类上述硬脑膜外血肿。(3)另外笔者体会该手术方法对于急性期(<3天)的病例要谨慎使用,因为急性硬脑膜外血肿的血管自凝能力低,渗血比亚急性和慢性病例重,止血相对比较困难,再则急性期病情变化大,有些病例继续加重,必须开颅减压。
2.手术注意事项:清除血肿时器械进入不可超过血肿边缘的距离,否则容易造成硬脑膜损伤或继发出血。最好在良好照明直视下操作,既方便操作,又可检查血肿清除是否满意。对活动性出血,采用双极电凝止血,对硬脑膜上的渗血采用双氧水或明胶海绵止血,术毕悬吊硬脑膜止血。对于硬脑膜表面粘附的小血凝块及边缘部的小血肿,不必强行清除,以免引起广泛渗血,甚至伤及较大硬脑膜血管,造成不必要的出血,影响手术,甚至可能导致手术失败。本组失败1例教训即在此。有作者认为只需清除血肿量的80%以上即可达到治疗目的,术后恢复良好［3］。
对于骑跨静脉窦的硬脑膜外血肿,依据上述方法分别于窦的两侧钻孔操作,中间须留骨桥,一则可以用来保护静脉窦,二则如窦出血可以根据情况将两侧硬脑膜悬吊于骨桥上。术毕根据术中止血情况,如止血彻底可以不放引流,如仍有少量渗血则可置一多孔导尿管作负压引流。
作者单位:祝斐 朱炯明 陈文郁 雷万生 332000 九江,解放军第一七一医院神经外科
参考文献
［1］吴恩惠主编.头部CT诊断学,北京:人民卫生出版社, 1984, 125.
［2］黄建军,郭多文,武日富.急性硬膜外血肿的钻孔治疗.中华神经外科杂志, 1992, 2∶120.
［3］司福祥,孟波.硬膜外血肿的治疗方法选择经验.中华神经外科杂志, 1993, 6∶370.
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