十二指肠损伤的处理及死亡原因分析
陈正煊 陈羽 郑朝旭 卢砺锋
【摘要】 目的 探讨十二指肠损伤及处理中应注意的问题及应吸取的教训。 方法 对十二指肠损伤早期临床特征、处理方法及造成死亡的原因进行分析。 结果 27例均进行手术治疗，治愈23例，死亡4例。死亡率为14.8%，术后并发症发生率为44.4%(12/27)。 结论 十二指肠损伤治疗成败的关键是掌握好早期手术探查指征和选择合适的术式。对损伤严重者修补加空肠贴补及简化的十二肠指肠憩室化联合应用不失为一种较好的处理方法。导致病人死亡的主要原因是误诊和漏诊，以及术式选择不当引起肠瘘、感染和出血。
【关键词】 创伤和损伤； 十二指肠； 手术治疗
Analysis of mortality of duodenal injuries and its treatment
CHEN Zhengxuan, CHEN Yu, ZHENG Chaoxu, et al.
Dept. of Gastrointestinal Surgery, The First Affiliated Hospital of Sun Yatsen University of Medical Sciences， Guangzhou 510080, China
【Abstract】 Objective To explore the treatment of duodenal injuries. Methods The early clinical characters, the treatment and cause of deaths in 27 cases of duodenal injuries were analyzed retrospectively. Results All the 27 cases underwent surgical treatment. Among the 27 cases, 23 were cured, and 4 died after the operation. The mortality rate was 14.8%, and the postoperative morbidity rate was 44.4%. Conclusions Succesive treatment of duodenal injuries depends on mastering early explorative indications of operation and selecting proper surgical management. The combination of primary repair with jejunal serosal patch and simplified duodenal diverticulation is a good choice of surgical treatment. The causes of death include preoperative and postoperative misdiagnosis, and improper operations which cause intestinal fistulas, infection and bleeding.
【Key words】 Wounds and injuries; Duodenum; Surgery, operative
十二指肠损伤是一种常合并周围脏器损伤的严重腹内伤。不仅术前易误诊、漏诊，而且术中处理困难，术后并发症多，病死率高。1979年1月～1998年12月，我院共收治十二指肠损伤27例。现报告如下。
临 床 资 料
1． 一般资料：本组27例，男19例，女8例；年龄18～75岁，平均38.4岁。其中35岁以下17例，占63%。
2． 损伤原因：闭合性损伤18例，其中各种车祸伤13例，坠落伤2例，钝性伤3例；开放性损伤9例，均为刀刺伤。
3． 损伤部位：十二指肠球部损伤2例，降部14例，降部与横部交界7例，横部3例，十二指肠多发性损伤1例。
4． 合并其他脏器损伤：合并其他脏器损伤包括胰腺损伤5例，肝脏损伤6例，空肠损伤2例，结肠损伤2例，胆总管断裂1例，肾挫伤1例，右肾血管、结肠系膜血管损伤各1例，颅脑、胸部损伤及四肢骨折共8例。
5． 临床表现：全部病例均有不同程度腹痛、呕吐4例，腹胀、肠鸣减弱或消失14例，有腹膜刺激征12例，合并休克5例。入院时腹穿13例，仅3例抽到混浊及血性液体。
结 果
27例均进行了手术探查，对合并伤进行了相应的处理。手术时机、术式选择与结果的关系见表1，2。其中7例另加空肠造瘘术后行肠内营养，5例术后应用H2受体阻滞剂及生长抑素治疗减少消化液分泌。27例中治愈23例，死亡4例。其中1例第1次手术遗漏右肾静脉出血，第2次再手术切除右肾，另3例均为术后出现肠瘘、出血、感染，最终均因多器官功能衰竭（MOF）死亡。术后并发症发生率为44.4%（12/27），其中肠瘘5例，腹腔脓肿3例，胰瘘1例，右胸积液1例，成人呼吸窘迫综合征(ARDS)2例。
讨 论
一、十二指肠损伤处理中应注意的问题
1． 掌握好早期手术探查的指征：十二指肠由于其位置深在且大部分位于腹膜后，伤后早期临床表现不典型或因合并其他脏器损伤而掩盖了十二指肠损伤的伤情而导致诊断延误。本组术前诊断或怀疑十二指肠损伤占闭合性损伤病例的22.2%（4/18），早期诊断往往又与及时处理、预后关系密切。Ivatury等［1］报告，闭合性十二指肠损伤24 h内治疗，死亡率为11%，延至24 h后治疗，死亡率为40%。本组4例死亡中有3例手术时间均在24 h后，所以了解十二指肠损伤的临床特征，尽快进行手术探查是减少误诊漏诊的重要环节。笔者体会要做到早期诊断，及时手术，应注意以下几点：(1)上腹部外伤即使无明显腹膜刺激征，但右腹中上部或右腰背部疼痛无缓解或经数小时缓解后又加重，应警惕十二指肠损伤。本组有1例被足球踢到右腹中上部致腹痛入院观察，腹穿阴性，但腹痛无缓解，经18 h再次腹穿抽到胆汁样液体，手术探查为十二指肠2～3段交界处破裂。(2)十二指肠损伤病人，早期体征常不明显，但随着病程进展，腹胀和肠鸣减弱或消失常成为较突出的症状，本组有14例。因此，有右上腹外伤史，逐渐出现腹胀和肠鸣减弱消失，应警惕十二指肠损伤。(3)对怀疑十二指肠损伤者，应注意腹膜后十二指肠破裂时的X线征象。腹部X线平片或CT片上常可见到右肾及腰大肌周围积气，腰大肌影模糊。本组7例有此特征。怀疑十二指肠损伤但不肯定者可应用水溶性造影剂从胃管注入行上消化道造影，常可见到造影剂从十二指肠破裂处溢出而明确诊断。而B超检查对十二指肠周围有无积气、积液、血肿亦可协助诊断，同时可观察有无肝、胆、胰等合并伤。但腹部穿刺对腹膜后十二指肠损伤早期诊断阳性率不高，本组早期腹穿13例，仅3例阳性，故必须强调腹穿阴性不能排除十二指肠损伤。
表1 手术时机与治疗效果
受伤至手术时间 例数 十二指肠瘘 死亡数
<12 h 10
1
1
～24 h 4 0 0
>24 h 13 4 3
合计 27 5 4
表2 术式与结果的关系
术式 例数 十二指肠瘘 治愈 死亡
单纯修补加胃肠减压 11
3
9
2
修补加空肠贴补 8 0 8 0
修补加十二指肠憩室化 6 2 4 2
部分切除与空肠吻合 2 0 2 0
合计 27 5 23 4
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