颈内动脉闭塞试验在处理外伤性难治性颈内动脉海绵窦瘘中的意义
杨华 凌锋 王大明 李萌 张鸿祺 缪中荣 张鹏 马大海 宋庆斌
笔者回顾性分析39例根据球囊闭塞实验(BOT)行颈内动脉(ICA)治疗性闭塞的外伤性难治性颈内动脉海绵窦瘘(TICCF)的长期随访结果。
一、资料与方法
1． 一般资料：1986年3月～1998年9月共收治外伤性颈内动脉海绵窦瘘122例，均用可脱性球囊治疗。其中39例TICCF根据BOT行ICA治疗性闭塞术，男28例，女11例，年龄6～73岁，平均33.7岁。39例均有典型的外伤性颈内动脉海绵窦瘘的症状和体征。
2．影像资料：39例均行DSA检查，分别显示了瘘口存在的位置和海绵窦的引流方向，向眼上静脉引流39例，合并岩下窦引流23例、岩上窦引流19例、蝶顶窦引流5例、脑表面引流1例。为了评估病变及侧支循环，需行双侧颈内外动脉和至少1条椎动脉造影，如果造影显示侧支循环差，就不能行BOT；如果侧支循环好，可用Magic-BD球囊导管在全身肝素化下行病侧颈内动脉BOT。
3．BOT：双侧腹股沟区局部麻醉后，采用Seldinger技术穿刺置管，8F鞘置于右侧股动脉，5F鞘置于左侧股动脉，然后按60 IU/kg应用肝素抗凝。接着用8 F导引导管插到颈内动脉，将2#或3# 可脱硅胶球囊置于ICA岩骨段。为确保ICA的BOT，球囊应充盈到造影剂在ICA内明显滞留。此时用硝普钠将收缩压降低，降低值为基础压的30%，持续30 min。在此期间通过观察其语言、运动、感觉和意识水平来对病人的神经功能进行持续监测，判定其对BOT的耐受程度。
4．ICA治疗性闭塞术：43例行BOT，对耐受BOT的39例均行ICA治疗性闭塞术。将可脱硅胶球囊安装在微导管头端，在透视下经导引导管送到ICA中，在瘘口处或瘘口近端充盈球囊轻轻牵拉解脱，尽可能在第1个球囊近端放置第2个球囊以保证血流的阻断。
5．围手术期处理：术后24～48 h病人送至监护室行神经功能和血压监测，收缩压保持在100～170 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)之间，舒张压保持在60～90 mm Hg之间，持续应用低分子右旋糖酐48 h，抗凝治疗24 h。
6．随访：治疗完毕立即造影评价病人瘘口消失的情况。6个月或12个月后行颅骨X线片、CT、MRI或DSA检查评价球囊位置或海绵窦血栓形成情况。长期随访包括神经功能检查、信访或电话访问，平均随访时间52个月（6个月～12年）。
二、结果
1．症状和体征的恢复情况：39例有突眼、球结膜充血水肿和搏动性杂音者症状完全消失，视力减退30例恢复23例，复视24例恢复18例，头痛14例恢复13例，鼻出血完全恢复正常。
2．并发症：与BOT相关的并发症仅1例，该例病人表现为血管痉挛，但未引起任何临床症状。与ICA治疗性闭塞相关的并发症仅4例，其中技术性并发症1例，表现为球囊早脱进入颈外动脉，未引起任何症状；暂时性神经功能障碍2例，发生于ICA闭塞之后3 d内，表现为脑缺血发作，通过升压治疗后完全恢复正常；永久性神经功能障碍1例，发生于ICA闭塞之后，表现为患侧大脑中动脉闭塞，对侧肢体瘫痪。该例病人BOT处于临界范围，并且对侧的ICA较狭窄。全部病例经ICA治疗性闭塞处理后没有瘘口再发和死亡病例。
三、讨论
笔者采用术中持续30 min降压行ICA 的BOT来进行术前中风评估。低血压下行BOT是比较安全、经济的，并可大大增加BOT的敏感性。Mathis等［1］报告的方法，需将病人从造影室移到CT室行脑血流量(CBF)研究，导管必须保持在ICA中，且需要盲目地在CT室充盈球囊使ICA闭塞，这些操作过程显然增加并发症的发生。为了降低ICA闭塞后的残废率，部分学者应用一些较复杂的方法对CBF进行监测，如SPECT、PET［1，2］，在BOT期间需要特殊的设备和较高的费用。
ICA治疗性闭塞术对TICCF、颅底动脉瘤或头颈部肿瘤病人的治疗有时是必要的。然而，据报道，颈内动脉结扎和颈总动脉闭塞所引起的脑缺血并发症的发生率分别为49%和28%。Origitano等［3］报告，在正常血压下颈内动脉闭塞脑缺血并发症为22%(4/18)。根据笔者的资料，辅以低血压行BOT后再行ICA闭塞脑缺血并发症可降低至10%。因此，应用低血压行BOT对ICA治疗性闭塞耐受性的评估是十分有用的，与目前的技术如放射性核素显影比较，此操作简单易行，且无需其他影像设施。
(本文编辑：蒋伟)■
作者单位：杨华（贵阳医学院附属医院神经外科 550004）
凌锋（卫生部北京医院介入神经放射学研究中心）
王大明（卫生部北京医院介入神经放射学研究中心）
李萌（卫生部北京医院介入神经放射学研究中心）
张鸿祺（卫生部北京医院介入神经放射学研究中心）
缪中荣（卫生部北京医院介入神经放射学研究中心）
张鹏（卫生部北京医院介入神经放射学研究中心）
马大海（卫生部北京医院介入神经放射学研究中心）
宋庆斌（卫生部北京医院介入神经放射学研究中心）
参考文献：
［1］Mathis JM, Barr JD, Jungreis CA, et al. Temporary balloon test occlusion of the internal carotid artery: experience in 500 cases. AJNR， 1995， 16:749-754.
［2］Murphy KJ, Deveikis JP, Brunberg JA, et al. ［O15］H2O positron emission tomography determination of cerebral blood flow reserve after intravenous acetazolamide during balloon test occlusion of the internal carotid artery. Intervent Neuroradiol， 1998， 4:57-62.
［3］Origitano TC, Mefty O, Leonetti JP, et al. Vascular considerations and complications in cranial base surgery. Neurosurgery, 1994, 35:351-363.
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