重视和加强对严重创伤的早期救治
陈维庭
随着现代交通与高层建筑的迅速发展，创伤的发病率逐年增加，创伤医学的地位显得日益重要。尤其值得重视的是，创伤死亡在青壮年中是首位死因。因此，创伤急救水平的提高是当前创伤医学中的一个重要课题，在创伤急救中有些问题仍是当前的薄弱环节，也是在抢救严重创伤时所必须重视和加强的。
严重创伤常危及生命，死于现场或转送途中仍占较大比例。伤后1小时的所谓“黄金时间”虽已被很多临床工作者所认识，在我国一些城市虽已纷纷建立了急救中心或创伤中心，但急救医疗体系（emergency medical service system, EMSS）还远不能达到应有的要求，特别是院前急救方面常缺乏现场必要的复苏及初步有效的处理，仍以单纯转送为目的，这就使一些重伤员未得到最初的急救，到达医院后失去抢救时机。由于最初接触伤员的往往为非医务人员，在交通伤中常是司机及交警，因此，对这些人员进行必要的基本复苏的培训是不可缺少的，同时以“120”紧急呼叫急救。院前急救人员到达现场后对严重伤员按A、B、C顺序进行正确的紧急复苏，建立静脉通道予以抗休克等治疗及必要的止血包扎固定，立即送往指定医院，常可使一部分伤员获救。对呼吸心跳停止的伤员如能及早发现、并进行正确的心肺复苏，存活率可达25％，每延长1分钟死亡率增加3％。海口市人民医院报道重型颅脑损伤249例，有近半数伤员在现场行气管插管维持呼吸及有关抢救治疗与监护，并向指挥中心报告伤情，使伤员到达医院后能立即得到明确诊断和治疗，大大地降低了死亡率。这些都是院前急救应努力加强的方面。
严重创伤常伴休克，其休克程度及变化各异。伤员在院前急救及转运中仅能得到基础生命支持，到达急诊科时必须立即建立有效的静脉通道，尽可能选用颈外静脉或锁骨下静脉，既可供快速扩容，亦可作中心静脉压测定。在维持呼吸循环的前提下快速作出进一步诊断，了解主要损伤部位及程度。由于创伤是一个跨学科的专业，严重创伤伤员在急诊科的正确及时诊断处理，对伤员的预后关系极大。国内各级医院虽经卫生部规定加强急诊科的健全和建立绿色通道，但多数医院的急诊科尚未能完善抢救严重多发伤的技术力量和必要的设备条件。反复会诊必然延误快速抢救。在急诊科因内出血等，不及时手术止血而死亡的病例屡见不鲜。因此，在急诊科对一些危急伤员进行紧急开颅、开胸或剖腹手术以达到减压止血常是必要的。国内已有一些医院在急诊科施行紧急手术，取得了可喜的效果，成功地挽救了一些生命垂危的伤员。本期即有这一方面的报道。但从全国来看，在急诊科对严重创伤伤员的抢救仍是一个亟需加强和完善的问题。
严重创伤如交通伤、坠落伤常是多发伤，其损伤机制较复杂。严重的致死性损伤主要是颅脑伤和胸部伤，早期死亡原因主要是颅脑伤和大出血。在救治多发伤时要求急诊科医师具有其他专科的知识或多科协作。在诊断上必须避免漏诊或误诊。特别是在伴有颅脑、胸、腹的多发伤，伤员症状体征可相互掩盖造成假象。例如伴颅脑伤伤员意识障碍不能反映胸腹部症状体征，颅内压增高又可掩盖失血性休克时血压、脉搏等变化，呼吸的改变亦可与胸部伤相混淆。有出血性休克证实血胸不一定就无腹内脏器伤。特别是有膈肌损伤的胸腹联合伤，胸穿有血，其出血亦可来自腹内实质性脏器伤，同样，腹腔内的出血亦可能主要来自胸腔经膈肌破裂口流入腹腔。因此，诊断时必须了解致伤情况，可能发现某些特殊损伤或远离部位受损的可能性。由于伤情严重常不宜作过多的特殊检查，要根据临床经验，依靠了解伤情和基本的症状体征，简单的胸腔穿刺和腹腔穿刺往往即可了解有无胸内或腹内损伤。
严重多发伤的另一特点就是决定是否急需手术，主要是头胸和腹部。伴颅脑伤者既不能过于强调对颅内血肿的诊断而延误胸腹部探查的时机，亦不能仅强调腹内出血而忽视颅内出血的严重性，必要时应同时或先后手术。致死性胸伤常来不及抢救。有连枷胸则需牵引固定改善呼吸。血胸多数为肺裂伤、肋间血管破裂及肋骨断端渗血所致，可行胸腔闭式引流并观察其出血量，亦使呼吸改善，保证麻醉及其他部位手术。若胸腹腔同时大出血则应同时手术或胸腹联合切口。由于伤情严重，要求手术时间尽可能缩短，但在腹部探查时必须避免遗漏损伤的脏器。这类教训甚多，例如对膈肌的探查常被忽略。外伤性膈疝的回顾性总结几乎均有术中漏诊的教训。骨关节损伤虽非紧急处理，但由于检查不细致或考虑不周，亦常有漏诊或误诊的教训。本期北京积水潭医院的1篇论著，在这方面有很好的经验教训总结。
由于严重损伤及休克病理生理改变复杂，组织器官的局部损伤以及全身应激反应，大量细胞、体液因子和介质的释放，可影响体内各重要脏器的功能，故急诊处理后应视为严重创伤治疗的开始。创伤与休克增加了机体对感染的易感性，术后感染，创伤后的超高代谢导致的机体营养障碍等均易发生MODF。因此，有条件者应入ICU密切监护治疗，着眼于保护全身各主要脏器功能免遭损害，或对已发生病理生理变化的脏器特别是肺进行监护以控制ARDS的发生。必须强调在抢救严重创伤一开始即应合理治疗，如保持呼吸道的通畅、快速纠正休克、根据损伤部位和脏器恰当地输注晶体、胶体或甘露醇防止肺、脑水肿。根据手术情况使用抗生素以控制继发感染的发生。早期正确治疗对伤员顺利康复关系密切，在治疗过程中亦不能忽视营养治疗，早期常需胃肠道外营养，但应尽快逐步转为胃肠道内营养，以减少肠源性感染的发生。由于创伤致伤机制复杂，伤后病理生理变化大，对创伤的基础研究应提到一个新的高度来认识。虽然国内对创伤的基础研究取得了一些成果，但从总体来看，在这方面我们与发达国家相比有一定差距。加强这方面的研究对指导临床治疗有着重要意义，这也是我们从事创伤医学工作者不可忽视的问题。
作者单位：400014 重庆市急救医疗中心创伤科
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