直接进急诊手术室抢救严重创伤77例
方先业 杨培生 刘牧林
【摘要】 目的 总结1989～1998年10年间，直接进手术室抢救严重创伤病人的经验。 方法 充分发挥急诊外科手术的优势，对需紧急手术来挽救生命的严重创伤病人77例（AIS～ISS评分均>60），利用床边检查，明确诊断，在复苏和抗休克的同时及早施行各类手术。本组紧急开颅手术8例，紧急开胸12例，紧急开腹30例，血管手术6例，联合手术等21例。 结果 手术前和手术中复苏18例，复苏成功10例（55.6%）。手术及手术后死亡23例，总死亡率29.9%。 结论 积极创造急诊手术条件，掌握好适应证，把诊断和治疗、复苏、抗休克和紧急手术有机结合起来，直接进手术室组织抢救，能提高严重创伤的抢救成功率。
【关键词】 创伤和损伤 复苏术 急救
Management of Critically Injured Patients in Emergancy Operating Room
FANG Xianye, YANG Peisheng, LIU Mulin.
Dept. of Emergency Surgery, Affiliated Hospital of Bengbu Medical College, Anhui, 233000
【Abstract】 Objective To evaluate the effects of resuscitation, emergency operation and support treatment on seriously injured patients from 1989 to 1998 in emergency operating room (EOR). Methods There were 77 patients (AIS -ISS score >16) who needed emergency medical serves including basic life support, anti-shock treatment, and surgical interventions. Eight patients received craniotomy, 12 received thoracotomy, 30 laparotomy, 6 vascular operation., 21 multiple-sites operations. Results Among the 18 cases who underwent resuscitation preoperatively or intraoperatively, 10 (55.6%) survived. Twenty-three cases died in operating room or after operation with a total mortality rate of 29.9%. Conclusions Early and prompt surgical treatment in EOR is of beneficial effects on critically injured patients.
【Key words】 Wounds and injuries Resuscitation First aid
1989～1998年10年间施行急诊手术2 487例，其中由急诊室直接进入手术室施行紧急手术抢救的严重创伤77例，死亡23例，抢救成功率为70.1%。现报告如下。
资料与方法
本组77例中男51例，女26例；年龄3～77岁，平均26.9岁。受伤原因：交通伤33例，刀刺伤19例，枪击伤5例，坠落伤4例，工伤10例，其他伤6例。受伤部位：多发伤37例；单一的腹部、胸部、头、颈、四肢和皮肤等处创伤40例；有内脏伤者68例。受伤脏器：1个35例；2个17例；2个以上16例。就诊时血压（收缩压）均低于75.0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，有12例测不出血压。创伤严重度评分（AIS－ISS）均>16。受伤至就诊时间10分钟～3小时；就诊至入手术室时间5～20分钟。手术前施行心肺复苏11例，手术中施行心肺复苏7例，复苏成功10例（55.6%）。手术方法和结果：紧急开颅8例；紧急开胸12例；紧急开腹30例；血管手术6例；清创3例。胸腹联合手术11例，胸颅联合手术4例，颅腹联合手术3例。手术中死亡12例，手术后死亡11例，手术死亡率29.9%，术后并发症19例，占24.7%；术后多器官衰竭34例，占44.2%。
讨 论
1．直接进入手术室的适应证：直接进入手术室抢救严重创伤的好处，在于不失时机地抓住急救的黄金时间段，利用抢救和手术设备齐全的优势，充分发挥急诊外科医师、麻醉医师和手术护士的作用，提高抢救成功率［1，2］。我们掌握的标准是：严重的多发伤需紧急手术来挽救生命者，如气管断裂、心脏及大血管破裂、大量血气胸、腹腔大出血、严重内脏脱出、周围大血管断裂、多发的软组织裂伤伴活动性出血、肢体大面积撕脱伤或毁损、颅内血肿有定位体征或脑疝者、头面颈部严重裂伤等。由于在手术室抢救严重创伤优点突出，故成功率高。
2．急诊手术室内的复苏：急诊手术室内的复苏，包括进一步的心肺复苏和手术复苏。进一步的心肺复苏主要措施是氧治疗和肾上腺素、碳酸氢钠、利多卡因、溴苄胺等药物的应用［3，4］。手术复苏除开胸心脏按压、气管切开术之外，还有针对创伤部位和内脏损伤的确定性手术，即不需转手术室、转科、转院的处理创伤的最终手术。如本组针对颅内血肿致昏迷的开颅术；针对造成窒息或大出血的开胸术；针对大出血的开腹术、血管手术；针对内脏破裂的修补或切除术以及联合手术等。这些急救手术如果不能迅速完成，复苏难免失败。为了让急诊外科医师能独立完成上述各科各类手术，我科有目的地让医师到外科各专科轮回训练，日常也收治一些选择性手术，掌握多学科技能，以应付复杂的创伤手术。
创伤性休克的复苏和治疗，关键是早期、快速扩容和及早手术止血。入手术室后，一般都插入三管：气管导管、深静脉导管、导尿管。扩容的液体选择除常规外，我们常应用质量浓度为75 g/L的氯化钠和自体血。本组血压均低于75.0 mmHg，无禁忌者均输入高渗盐水，成人为300 ml或按3～5 ml／kg计量。统计68例的输注结果，平均血压提升25.5 mmHg，维持时间0.5～2小时，此时探查手术即可开始。此间配血和收集自体血已相继到位，扩容将更加有效。自体血回输提升血压效果明显，无禁忌者都回输，本组平均回输量为1 200 ml。输液途径用颈内静脉插管，既能保证输注速度，又能监测中心静脉压（CVP），有的还须使用输液泵。对于出血性休克，只有控制出血才能保证血容量不再丢失。这样，紧急手术不但必要，而且要越早越好。过分强调手术前升压，不但难以实现，还会失去抢救的黄金时间。
3．诊断和抢救同时进行：要在10分钟内全面、正确地诊断多发伤是难以办到的，但不能一味等待明确诊断，要遵循诊断和抢救同时进行的原则。我们在诊断上强调三点：胸腹腔穿刺、床旁B超和床旁X线检查。床旁超声检查有几个好处：简单易行、节约时间、不搬动病人、医师参与诊断提高了诊断准确率。我们有彩超之后，颅内血肿也可在手术床旁检查。床旁B超检查还能确定受伤脏器的部位、范围、程度和出血量，为切口选择、手术范围和术式选择提供了依据，也是多发伤联合手术时决定手术顺序的重要参考资料。本组胸腹部创伤行床旁B超检查62例，诊断准确率为97%。
4．关于急诊探查手术方法和术式选择［5］：单一的解剖部位损伤的手术方法和术式选择多无困难，要注意的是全面探查以防遗漏伤情，并放置通畅的引流。多发伤的手术，应视为复苏的不可分割的部分，紧急手术控制出血是最有效的复苏手段。手术顺序是否合理，决定抢救能否成功。凡影响呼吸、循环或有猛烈出血的创伤，必须及早处理。颅脑损伤的手术关键在于损伤的定位；开胸手术常能挽救一些垂危病人，即使是心脏破裂也不要轻易判定死亡而过早结束手术。腹部的创伤手术复杂，牵涉的脏器多，对脏器功能影响大，手术时间长，全身侵袭严重，手术方法和术式选择要周密、有效、简单、得力。
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