薄层硬膜下血肿伴脑肿胀的预后与手术病例选择
吴德权 惠国桢
笔者从1993年1月～1997年11月共收治经CT证实的急性脑肿胀患者105例，其中对70例一侧脑肿胀伴有薄层硬膜下血肿患者进行了开颅、血肿清除、大骨瓣减压手术，术后死亡34例，死亡率高达48.6%。报告如下。
临床资料
1.一般资料：全组70例，男48例，女22例；年龄23～76岁，平均56.4岁。均于伤后24小时内行CT检查。
2.临床表现与手术预后：(1)年龄：本组60岁以上30例，死亡22例，60岁以下40例，死亡12例，两组比较有非常显著性差异(P<0.01)。(2)意识障碍：本组70例入院时均有不同程度意识障碍，按GCS分为3组。其中：A组(8分以上)8例，死亡1例；B组(6～8分)30例，死亡6例；C组(3～5分)32例，死亡27例。A、B组死亡率分别与C组相比，有非常显著性差异(P<0.01)。(3)瞳孔变化：本组入院时双瞳等大者6例，手术后无一例死亡。不等大者50例，死亡24例，双瞳散大者14例，死亡10例。经统计学处理发现：①瞳孔等大组死亡率与不等大组相比，P<0.01；②瞳孔等大组与双瞳散大组死亡率相比，P<0.01；③瞳孔不等大组与双瞳散大组死亡率相比，P>0.05。(4)双侧病理征与去大脑强直：本组入院时该体征阳性者36例，死亡24例；阴性者34例，死亡10例。两组比较有显著性差异(P<0.01)。(5)四肢瘫：本组入院时发现四肢瘫32例，死亡30例；无此体征者38例，死亡4例，两组死亡率相比，有非常显著性差异(P<0.01)。(6)体温：本组入院时体温超过38.5℃或不升者共16例，死亡14例。而体温正常者54例，死亡20例，两组比较有非常显著性差异(P<0.01)。
3.CT扫描与预后：本组患者均于伤后24小时内行CT检查，显示存在一侧脑肿胀伴有薄层硬膜下血肿，血肿厚度与中线移位不成比例。笔者着重观察中线移位和脑池受压情况与手术预后关系，统计显示中线移位1 cm以下者32例，死亡8例；1 cm以上者38例，死亡26例，两组比较有非常显著性差异(P<0.01)。基底池消失者30例，死亡24例，缩小模糊者40例，死亡10例，两者比较有非常显著性差异(P<0.01)。
讨 论
外伤后急性脑肿胀是指伤后数小时脑组织广泛肿大或膨胀。发病机制是外伤导致下丘脑和脑干血管运动中枢受损，脑内血管运动功能麻痹，脑血管急性扩张，脑血流量急剧增加引起。
从临床表现来看手术指征：(1)意识障碍：有人认为颅脑外伤合并脑肿胀，预后取决于伤后意识水平，一般意识障碍越轻，预后越好［1］。本组患者GCS 3～5分组死亡率高达84%，可见手术效果很差。6～8分组已有下降，8分以上仅1例死亡，所以，对于轻、中度昏迷者应及时手术。(2)瞳孔变化：瞳孔不等大或者双瞳散大，说明动眼神经和中脑已受累，脑疝已近中晚期，手术死亡率很高。而且对该类患者来讲，一侧瞳孔散大与双瞳散大手术死亡率在统计学上无显著性意义，这可能是因为同时伴有脑肿胀时颅内压增高急剧，脑疝发生较快，往往是一侧瞳孔散大不久对侧瞳孔亦散大。(3)双侧病理征出现，说明双侧椎体束均受累，而去大脑强直则是脑干上段损害的一种表现。此类患者手术死亡率明显高于对照组，说明这两项体征在考虑手术时不容忽视。(4)出现四肢瘫说明脑干功能受累已较重；而早期体温超过38.5℃或不升说明下丘脑已受累，此类患者手术死亡率均明显高于对照组，说明此时即使手术也很难挽救患者生命。(5)年龄：本组年龄大于60岁手术死亡率明显高于60岁以下组，说明年龄在选择病例时也是至关重要的。
从CT所见考虑手术病例的选择：(1)本组资料表明，术中虽然清除了薄层硬膜下血肿，但死亡率仍然很高。可能是由于肿胀脑组织的对抗，小的血肿一般不易扩大，而且脑肿胀需3～5 d才能消退［1］，因此即使清除了血肿，也未能很好地解决颅内高压问题。(2)CT片示基底池消失，中线移位大于1 cm，说明颅内压已极高，此时手术，仅清除血肿根本不可能解决颅内高压。因为同时伴有脑肿胀，试图用去骨瓣、颞极切除等方法缓解颅内高压也是徒劳［2］。本组有16例患者术中发生急性脑膨出，被迫大块切除脑组织强行关颅，术后全部死亡，也充分说明了这一点。
从生命预后看，薄层硬膜下血肿并有脑肿胀时其血肿并非选择手术的确切指征，如果年龄已超过60岁，深昏迷，脑疝进入中晚期，特别是CT显示基底池消失、中线移位超过1 cm者，在选择手术时应慎重。
(本文编辑：蒋伟)■
作者单位：吴德权（无锡市第一人民医院神经外科 214001）
惠国桢（苏州医学院附属第一医院神经外科）
参考文献：
［1］李明伟.外伤后急性脑肿胀.国外医学神经病学神经外科学分册，1991， 1∶16-17.
［2］Lobato RD, Sarabia R, Cordobes F, et al. Post-traumatic cerebral hemispheric swelling analysis of 55 cases studied with computerized tomography. J Neurosurg, 1988, 68∶417-423.
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