四肢骨折合并血管损伤21例
邱雪立 蔡植英 林本丹 钟志刚
1985年以来，我科收治四肢主要血管损伤 78例，其中肢体骨折合并血管损伤 21例，占27％。
临床资料
1．一般资料：本组男 17例，女4例；年龄14～ 60岁，平均26.2岁。损伤原因：压轧伤 10例，车祸伤6例，枪击伤3例，机器绞伤2例。骨折与血管损伤部位:肱骨上段骨折伴肱动脉伤 1例，肱骨髁上骨折伴肱动脉伤 4例，股骨下段骨折伴股动脉伤 3例，股骨下段骨折伴?动脉伤 2例，胫骨上段骨折伴?动脉伤 8例，胫腓骨骨折伴胫前、后动脉伤 3例。损伤至手术时间：6 h 以内7例，6～ 12 h 11例， 12 h 以上3例，最长7 d。
2 ．治疗方法及结果：血管伤直接显微吻合动脉 15例,人造血管移植2例,大隐静脉移植3例；血管探查松解1例。直接吻合 15条动脉中 14条通畅，通畅率 93％。4例肢体坏死截肢，截肢率 19％。骨折全部切开复位，钢板或克氏针内固定，术中进行筋膜切开减压11例。术后应用高压氧治疗15例。全组无一例死亡。
讨 论
四肢骨折合并血管损伤并不罕见，及早确诊、及时精良的手术治疗是治愈患者的关键。
1. 对四肢创伤的病人都应高度警惕并发血管损伤的可能性。开放性或闭合性血管损伤，患肢均可出现肢端缺血，伤处张力性或搏动性血肿，伤口活动性大出血。肢体缺血的典型临床表现为皮温下降，皮肤苍白，感觉麻木，肢端动脉搏动消失或减弱，毛细血管充盈时间延长，针刺肢端无活跃出血。但实际上临床所见的病例大多数表现可能不典型。本组股动脉、?动脉损伤 13例，除2例受损时间较长（超过4 h）有明显皮温下降、毛细血管充盈时间延长外，其他病例仅表现为肢端动脉搏动消失，针刺肢端无活跃出血，其他体征均不很明显。这可能由于下肢体位低，虽主要动脉已断，但短时间内肢体还有较多的静脉血淤积所致。笔者认为，早期肢体动脉损伤较可靠的体征是末端针刺时出血明显减少，其次是远端动脉搏动消失。因此，对有高度怀疑的病例应积极手术探查，以免延误时机。应用多普勒血液听诊器检查简便而实用［1］，对确诊参考价值大。
2. 及时、正确修复损伤血管是抢救肢体成活的保证。本组伤后6 h 内手术7例均成活， 12 h内手术 11例中有1例截肢， 12 h 以上3例全部截肢。通常认为4～6 h为缺血安全期［2］。
肢体动脉损伤断端经清创修整后常有血管缺损，不得不在张力下行血管吻合。但采用张力下吻合还是采用血管移植?缺损多长或张力多大即需要血管移植?值得研究。有作者提出缺损2～3 cm以上必须血管移植，但2～3 cm是指自然回缩状态还是外力牵拉下的缺损则未加说明。本组显微镜下直接血管吻合 15例均在一定张力下完成，其中2例血管断端在自然回缩状态下缺损4～5.5 cm，但通过松解后张力下吻合，术后通畅率达 93％。笔者认为，血管缺损长度多少对修复时是否需要采用血管移植意义不大，在两断端都尽量松解后，只要用2根显微镊夹住断口外膜用力牵拉能将断端对合，就可采用直接吻合，否则必须血管移植。自体静脉移植术是修复动脉缺损最有效的常用方法［3］，本组3例均获得成功，移植长度最长达12 cm。人造血管在四肢血管损伤中的应用尚有分歧［4］。本组2例采用进口人造血管移植修复动脉缺损，长度为6 cm和 12 cm，最终均因血栓形成和局部感染而失败。笔者认为，对周围软组织损伤重、范围广，特别是火器伤引起的血管缺损，其修复应以自体静脉移植为首选。
3. 简单有效的骨折内固定可恢复骨骼支架结构，为血管修复提供稳定条件。多数文献提及先固定骨骼后处理血管，并主张将骨折端缩短一定长度使血管吻合无张力。笔者认为，两者谁先处理应视受伤时间长短而定，若受伤时间不长则争取先固定骨折后修复血管，若受伤已超过6 h，应先修复血管，重建血运后再考虑骨折的固定方法，笔者不主张缩短骨折端。
4. 深筋膜切开是处理四肢主要动脉伤的重要辅助治疗措施［2］。切开减张能减轻由于碾挫伤、缺氧等造成的肢体肿胀，解除对血管的压迫，保证血管修复后的畅通。笔者同意对肢体大血管损伤（如股动脉、?动脉、肱动脉）、受伤时间在6 h 以上、局部挫伤严重的病例，在血管修复后进行肢体远段筋膜减张，尽量避免因肿胀所致的血管受压及术后肌挛缩。应用网状小切口筋膜减张，既能有效减张，术后切口也不用植皮。术后早期高压氧治疗能增加创伤组织的氧分压，加速血管再生，促进创伤愈合，有效抑制厌氧菌生长。本组15例术后（病情稳定时）行高压氧治疗3～4 d，取得了明显效果。
(本文编辑：向勇)■
作者单位：邱雪立（汕头市中心医院骨科 515000）
蔡植英（汕头市中心医院骨科 515000）
林本丹（汕头市中心医院骨科 515000）
钟志刚（汕头市中心医院骨科 515000）
参考文献：
［1］曹斌，蔡锦方.?部血管损伤. 中华创伤杂志， 1998， 14:102～104.
［2］黄耀添，马平，侯黎升，等. 火器性四肢动脉伤.中华骨科杂志， 1997, 17:110-111.
［3］李主一，翁尤江，郑达，等. 周围血管火器伤的急救与修复. 中国修复重建外科杂志， 1993， 7: 88-90.
［4］Lovric Z, Wertheimer B, Candric K. War injuries of major extremity vessels. J Trauma, 1994, 36:248-250.
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