重型脑外伤后脑积水24例
吾太华 余国峰
笔者自1988～1998年收治重型脑外伤病人1 596例，发生脑积水24例，占同期1.5％，其中23 例行脑室腹腔分流术，收到良好效果。现报告如下。
临床资料
1．一般资料：男16例，女8例；年龄20～65岁。 均有头部外伤原发昏迷史，昏迷时间最长达76 d。致伤原因：车祸伤15例，跌伤7例，击（砸）伤2例。8例次出现颞叶钩回疝，发生颅盖骨骨折5例次,颅底骨折15例次。合并伤15例，发生休克4例。24 例皆有不同程度的脑挫裂伤(其中广泛脑挫裂伤者9例)，颅内血肿19 例（硬膜外血肿5例，硬膜下血肿8例，脑内血肿4例，多发血肿2例），原发性脑干损伤3例，均行头颅CT检查证实。24例中16 例行开颅血肿清除或去骨瓣减压术，3例行气管切开术，5例行颅内压监护。发生脑积水时间最早为伤后7 d，最迟为伤后8个月。
2．临床表现及特点：本组急性发病者以创伤后持久昏迷为特点，来院时虽已行一侧或两侧硬膜下和（或）脑内血肿清除、减压术，但减压窗张力仍偏高，意识恢复不理想，处于浅昏迷状态，这种昏迷在伤后持续3周～76 d不等。 慢性脑积水起病隐匿渐进，病人反应迟钝、淡漠，智能及精神障碍，行走不稳，尿失禁，随病程进行性加重，个别出现严重精神失常伴攻击行为，哭闹无常，锥体束损害，动眼神经麻痹等。
3．治疗与结果：本组24例除1 例外皆行脑室腹腔分流术，术后显效者8例，明显好转7例，好转5例，无效者2例，死亡1例。其中有4例昏迷患者在术后第2天即转醒，能正确示意。11例术后1周左右神经系统症状明显好转，5例症状较术前有不同程度的改善，2例术后症状无明显改善。死亡2例（1 例因高龄并发糖尿病，消化道出血未行分流手术最后死亡，1 例因并发颅内感染而死亡）。本组10例分别在2年内得到随访，1年后有6 例恢复正常工作和学习，2例生活能自理，2例丧失自理能力。
讨 论
创伤性脑积水一般发生在重型脑外伤之后。临床以急性多见。急性脑积水见于创伤后2周内，最早发生在伤后1～3 d。其原因是由于脑挫裂伤出血后，血凝块阻塞脑脊液循环通路（Ⅳ脑室出口、基底池）或蛛网膜绒毛被红细胞覆盖妨碍脑脊液吸收所致［1］。故病情变化大多急骤凶险。而慢性脑积水一般属交通性脑积水，系脑脊液吸收障碍所致，多见于伤后3～6周，亦有迟至6～12个月者，1年以上者少见。 该病有以下共同特点：(1)原发性脑损伤较重，GCS评分在4～8分，皆有原发昏迷史，本组24 例昏迷时间最长达76 d，最短为7 d。(2)皆有明显的创伤性蛛网膜下腔出血（SAH）。(3)意识恢复欠佳，慢性者可出现智能及精神障碍，行走不稳，尿失禁。(4)呈颅内压增高表现，腰穿放出脑脊液（CSF ）后症状有所缓解。(5)CT提示脑室系统扩大，尤以侧脑室前角为著，侧脑室周围特别是额角部有明显的间质性水肿带，脑室扩大的程度甚于脑池扩大；脑回无萎缩表现，脑沟不加宽。随着CT的普及，诊断该病已不困难。但重要的是，首先要想到脑积水的可能性，才能重视并有意识地去检查。在诊断创伤性脑积水时，对于伴有SAH 的严重脑创伤后昏迷持续1周者，应高度警惕。本组有4例，其中1例昏迷时间长达76 d，确诊为创伤后脑积水，在分流手术后第2天意识恢复， 疗效满意。严重脑外伤经过合理处理后，病情虽已稳定，但意识恢复欠佳或有新的神经受损体征出现者，应立即行CT检查，以确定是否有脑积水存在。该病还要注意与创伤后脑萎缩相鉴别。广泛脑挫裂伤后由于轴突损伤、坏死、缺血等原因，导致脑组织吸收而发生脑萎缩，脑室逐渐被动扩大，并伴有脑沟增宽，无颅内压增高征象。前者行颅外分流手术有效，而手术对脑萎缩无效。Kollusi等指出， 如果受伤后早期即施行颅内压监护，并及时排出血性脑脊液，可减少后期脑积水的发生率［2］。凡遇重型脑外伤伴脑挫伤和SAH时，如能在伤后早期行脑室穿刺引流或腰穿放出血性CSF， 特别是当脑室压力>15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）时，应行脑室外引流术排出血性CSF，可减少以后发生脑积水的机会。 而创伤性脑积水一旦发生，则应积极采用脑室 - 腹腔分流术。凡在临床上有颅内压增高、腰穿放出CSF后症状改善、CT见脑室扩大伴前角周围透亮区者，术后效果较好。对急性期严重脑积水，由于血性脑脊液尚未廓清，容易引起分流管阻塞，而2周后大多数CSF已变黄或转为无色透明［1］，故笔者主张早期行脑室外引流，脑脊液转清后改行分流术。
随着CT的普及，一些传统上认为是频临绝境或植物生存状态的病人，若是因脑积水引起者，便可得到及时诊断和有效的手术治疗，从而降低了伤残率和死亡率。
(本文编辑：向勇)■
作者单位：吾太华（衢州市人民医院神经外科 324000）
余国峰（衢州市人民医院神经外科 324000）
参考文献：
［1］张天锡．严重脑外伤后脑积水的诊治.创伤杂志， 1988， 4:25－26．
［2］Cardoso ER， Galbraith S. Posttraumatic hydrocephalus： a respective review. Surg Neurol, 1985, 23:262-263．
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