结缔组织修补脾破裂32例
白呈祥 李元君 白海峰
脾脏损伤居实质脏器损伤首位，脾切除治疗脾外伤已有近400年的历史［1］。近年的研究表明，脾切除后不仅损失了一个具有过滤功能的器官，而且产生了免疫功能的障碍［2，3］。目前，保留脾脏功能的治疗受到广泛的重视。笔者从1988年开始采取结缔组织片加固缝合法修补脾脏破裂32例取得满意效果。现报告如下。
临床资料
1． 一般资料：本组男27例，女5例；年龄5～59岁，平均26.5岁。均为闭合性腹部损伤。脾损伤根据Gall四级分类法：Ⅰ级3例，Ⅱ级18例，Ⅲ级11例。脾裂口累加长5 cm、深1 cm以内6例，长5～10 cm、深1～1.9 cm 19例，长10 cm以上、深2～3 cm7例。单纯脾脏外伤21例，多发伤11例。
2. 休克情况：32例中有休克18例，其中轻度休克3例，中度休克12例，重度休克3例。入院后即静脉滴注质量浓度为75 g/L的NaCl 4 ml/kg+质量浓度为60 g/L的中分子右旋糖酐1 ml/kg纠正休克后立即手术。术中输全血200～600 ml 10例，800～1 000 ml 3例。
3. 手术方法：开腹后，吸出积血，用无损伤血管钳控制脾蒂制止进一步出血，探明损伤类型，必要时游离胰尾部。Ⅱ级、Ⅲ级损伤者游离脾脏并托出切口。选取前鞘、筋膜、肝圆韧带，剪成1.5 cm×2 cm的小块，用大圆针10-0号丝线穿组织片一小块，从脾裂口的垂直部分别进2针将线引到对侧同样穿一块同等大小组织片，两线打结适度可将脾裂口对合、挤紧，即达到止血目的。裂口深超过2.5 cm可填入部分大网膜后同样修补，若为星状破裂，血运不好，可行部分脾切除，残端仍用组织片加固缝合，大网膜覆盖。
结 果
本组32例手术经过顺利。1例因合并多发伤术后死于MOF，2例术后并发ARDS，31例治愈。术后10天、1个月行B超或CT检查显示脾脏轮廓清楚，无局部积液。其中27例随访3个月～6年，无任何并发症，能从事正常工作及劳动。
讨 论
脾脏是一个富含血液的淋巴器官，是人体最大的无管腺。脾脏的血供：脾叶动脉分出脾段动脉，大多数与脾的纵轴相垂直进入脾内，脾脏呈节段性血管供应，脾叶、脾段之间存在着相对应的无血管区或少血管区。在脾创伤外科，除严重的多发伤外，脾破裂大多数为垂直作用于脾的暴力所致，裂口多为横型，与脾内大血管方向一致。脾有储存血小板的功能，多数Ⅱ级脾脏损伤在手术探查时发现自行凝血。我们手术中发现自凝者9例（9/32）。即使脾脏近乎横断，如局部血运尚好，仍可通过脾的部分切除或缝合修补止血，脾脏得以保留。Millikan［4］治疗脾破裂134例，46例修补成功。Oakes［5］强调几乎全部外伤性脾破裂均可修补。现代免疫学的发展，揭示了脾脏除了具有过滤、储血、造血的生理功能外，更为重要的是抗感染免疫功能。脾脏在肿瘤发生及形成的初始阶段发挥正性免疫作用［6］。脾切除术后IgG、IgM、Tuftsin、K细胞、NK细胞下降［7，8］，机体免疫力受到影响，病人感染机会增加。Krivit等［9］报告脾切除患者OPSI发病率是1.45%，为正常人的58倍。在儿童患者中发病率更高。成人脾切除后出现体质虚弱、劳动力减低（30.4%)的脾功能减低综合征等［10］。因此脾外伤采取保脾措施有重要的意义。
保脾手术方法目前虽有十几种，如肠线网袋外加压止血、大网膜外加压止血、局部海棉填塞压迫止血、脾动脉结扎、脾组织移植等。但这些措施有可能引起肠黏连、肠梗阻、再出血、脾坏死、积液和继发感染等并发症。脾片组织移植虽能成功，但能否发挥作用，笔者持有疑问。本术式的优点是最大限度保留了脾脏，解决了因脾组织质脆使缝合困难这一难题。本术式应注意的几个问题：术前应建立快速的补液通道，及时的纠正休克，满意的麻醉为手术成功的必要条件。术后脾区常规放置双腔引流，可防止局部渗血积液和脾周感染，同时也可观察是否再出血。
作者单位：白呈祥、李元君 400060 重庆市南岸区人民医院外一科；
白海峰 内蒙古乌海市人民医院急诊科
参考文献
1 夏穗生. 今日脾外科. 实用外科杂志, 1986, 8∶393.
2 Simon MJ. Impairment of polymorphonuclear leukocyte and macrophage, functions in splenectomized patients. N Engl J Med, 1985, 313∶1092.
3 蒋复高. 脾功能再认识及研究新进展. 实用外科杂志, 1986,6∶443.
4 Millikan JS. Alternatives to splenectomy in adults after trauma repair partial resection, and reimplantation of splenic tissue. Amer J Surg, 1982, 144∶711.
5 Oakes DP. Changing concepts in the management of splenic trauma. SGO, 1981, 153∶181.
6 白呈祥，张明，马洪钧,等. 保留脾脏对进展期胃癌术后生存质量的探讨.中国普通外科杂志, 1995,3∶63.
7 姜洪池,关英辉.保留性脾手术后凶险感染. 中国实用外科杂志, 1996, 10∶585.
8 黄韬,仇登波. 脾抗癌免疫功能与胃癌根治术.中国实用外科杂志, 1996, 10∶586.
9 Krivit W, Giebink GS, Leonard A, et al. Overwhelming postsplenectomy infection. Surg Clin North Am, 1979, 59∶223.
10 巩恩厚，杨笔耕，严际慎，等.脾组织移植的临床与实验观察.实用外科杂志，1985，5∶35.
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