60例婴幼儿颅内血肿的救治
靳志刚
通过对我院1986～1997年收治的婴幼儿颅内血肿60例进行回顾性分析，总结合理的救治方法。
临床资料
一般资料：本组男45例，女15例；年龄均小于3岁。其中小于1岁15例，1～2岁40例，2～3岁5例。致伤原因：坠落伤32例，产伤3例，车祸伤8例，意外摔伤17例。均为闭合性颅脑伤。其中颅骨骨折并硬膜外血肿14例，并脑内血肿21例，并脑内血肿、脑挫裂伤、骨膜下血肿9例。并硬膜下血肿、脑挫裂伤8例。不伴颅骨骨折，脑内血肿3例。亚急性、慢性硬膜下血肿5例。血肿位于着力点54例，位于对冲部位6例。临床表现：入院时GCS评分<8分35例。双瞳孔散大2例，一侧瞳孔散大6例。偏瘫18例，失语8例。呕吐48例，癫痫发作16例，休克7例，多发伤6例。行X线头颅平片检查16例，有颅骨骨折14例。头部CT检查44例，有颅骨骨折38例。根据X线片、临床表现手术，术中证实颅内血肿10例。头部CT检查证实颅内血肿50例。血肿量<20 ml 9例，20～30 ml 32例， 30～50 ml 19例。
治疗方法：（1）血肿量<20 ml ，GCS>8分，无脑疝征象者用质量浓度为200 g/L的甘露醇1 g/kg 体重，第3天加用低分子右旋糖酐10 ml/kg体重加复方丹参注射液每岁10 ml， 共19例。（2）血肿量>20 ml，GCS<8分，伤后观察治疗24小时无脑疝征象，但好转不明显者行钻孔尿激酶（UK）注入冲洗引流，脑内血肿每次注入2万U，夹闭3小时后冲洗，每天2次，3天拔管，共8例，硬膜外血肿注入3～5万U共6例。其中1例伤后18小时行钻孔术，术中自血肿腔抽出新鲜血。立即注入凝血酶200 U，双氧水冲洗。12小时后注入UK 1万U。（3）亚急性、慢性硬膜下血肿均行前囟侧角20号针头穿刺，斜面朝向脑皮层，外固定保留冲洗引流3天拔管，共5例。（4）脑内血肿，脑挫裂伤并骨膜下血肿于骨膜下穿刺抽吸后注入凝血酶200～500 U，共6例。（5）有脑疝且生命体征紊乱，血肿量>30 ml，行开颅血肿清除去骨瓣减压，共16例。（6）有癫痫发作者抗癫痫治疗。
结 果
按GOS分级，良好46例（77%），轻残6例（10%），重残4例（7%），死亡4例（7%），其中休克死亡2例，脑疝死亡2例。
讨 论
婴幼儿由于颅脑生理解剖与成人不同，颅脑伤的发病机制及治疗也与成人有所区别。婴幼儿头颅相对大而颈肌发育不全，保护能力较差。当受到意外损害时头颅受伤机率大于身体其他部位。头部受力时由于颅骨弹性大，缓冲了部分外力，脑在颅内的惯性移动相对轻，对冲伤发生率低于成人。颅骨菲薄对外力承受能力差，故颅骨骨折发生率较成人高，而乒乓球样骨折少见。骨折片刺破硬膜导致脑挫裂伤和硬膜下及脑内血肿。当骨折裂缝及硬膜破裂足够大时，血肿及挫裂伤脑组织又可溢至骨膜下，由于骨与骨膜的贴合不紧密，可形成骨膜下血肿，这在成人是罕见的。婴幼儿颅缝及前囟未闭或闭合不全，当颅内压增高时代偿性前囟膨隆及颅缝裂开，在一定程度上缓解了颅内压。脑发育尚不完全，脑机能尚不稳定，造成伤后昏迷程度重与颅内实际改变不符的现象。综上所述，婴幼儿颅内血肿有以下特点：（1）颅内血肿发生率低于成人（我院同期成人重型颅脑伤1 512例，颅内血肿900例占60%，婴幼儿重型颅脑损伤126例，颅内血肿60例占47.6%）；（2）颅骨骨折发生率高，而乒乓球样骨折少见；（3）血肿多位于着力点，而对冲部位少见；（4）脑内血肿及脑挫裂伤液化组织可溢至骨膜下形成骨膜下血肿；（5）伤后意识障碍程度重与颅内病变不符且外伤性癫痫发生率高；（6）休克发生率高；（7）伤后病情好转及恶化速度均快，死亡率低。在治疗方法上，我们的经验是入院后首先建立有效的输液通道，如合并休克应果断地行静脉切开。本组2例颅内血肿并休克由于静脉穿刺未成功影响抢救而死亡。保守治疗用药基本同成人。我们加用了低分子右旋糖酐加复方丹参注射液，促进脑内血肿吸收，效果尤佳。颅骨骨折、脑挫裂伤、脑内血肿并骨膜下血肿采用穿刺抽吸后注入凝血酶的方法2次获愈，避免了反复穿刺的缺点。关于颅内血肿穿刺注入UK冲洗引流的时机，我们认为伤后24小时后为最佳时机，24小时内注入UK［1］有继发出血可能，2～6天为时太长［2］。硬膜外血肿注3～5万U效果较好，6～10万U效果不佳［2］，对<30 ml的血肿尽管保守治疗也能吸收［3］，但疗程较长。而穿刺注入UK创伤小，恢复快，本组未出现一例穿刺手术并发症。对不适合保守和穿刺治疗者应及早手术。亚急性、慢性硬膜下血肿均行前囟侧角穿刺外固定保留引流，2～3天拔针，效果满意。总之，我们认为对婴幼儿颅内血肿的治疗原则应是首先保证有效循环血容量，能保守治疗就不手术，能用简单手术解决问题的就不做大手术；保证生命安全的前提下尽量减轻残废程度。
作者单位:461670 禹州市人民医院神经外科
参考文献
1 朱毅，韩世福，成力伟，等. 急性外伤性脑内血肿锥孔尿激酶引流术的临床体会. 中华神经外科杂志, 1995, 11∶114-115.
2 王恩海. 尿激酶溶解后引流硬脑膜外血肿.中华神经外科杂志, 1995,11∶182.
3 张荣勋, 白宝忠,焦保华,等. 外伤性颅内血肿非手术治疗适应证探讨.中华神经外科杂志, 1995, 11∶161-163.
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