腹部大血管损伤的诊治体会
范亚川 曾升明 张宗宏
腹部大血管损伤是一极为严重的创伤，术前明确诊断及术中处理较困难，死亡率高。我院近12年共收治此类伤员7例，现将诊断和治疗体会报告如下。
临床资料
本组7例，男6例，女1例；年龄12～30岁。受伤到就诊时间10～30分钟。入院时血压测不出2例，5例分别在45.0～15.0/18.0～0 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，心率160～200次/分钟，全部伤员休克指数均在3.0以上，呈严重失血性休克。开放性损伤5例，伤口大量涌血；闭合性损伤2例，伤员腹胀明，且显呈进行性加重，腹穿均抽出不凝血。伤因及伤情等见表1。
表1 致伤原因、血管损伤部位及伤情、合并伤情况及处理方式
例序 致伤原因 血管损伤部位及伤情 合并伤 手术方式
1 车祸伤 肝后下腔静脉撕裂，
破口直径分别为1.0cm，0.5cm 右肝破裂 右半肝切除，下腔静脉破口修补
2 刀刺伤 门静脉前壁部分离断 胆总管横断 门静脉修补，胆总管对端吻合，T管支撑引流
3 坠落伤 左肾静脉撕裂 脾破裂、左肾破裂 左肾切除，脾切除
4 刀刺伤 肾动脉以下下腔静脉前壁纵行裂口0.5cm 小肠破裂 下腔静脉修补，小肠修补
5 刀刺伤 肾动脉以下腹主动脉前壁破口0.4cm 无 腹主动脉修补
6 刀刺伤 左髂外动、静脉离断 无 左髂外动、静脉对端吻合
7 刀刺伤 右髂内动、静脉离断 膀胱破裂，右血气胸 右髂内动、静脉结扎，
膀胱修补造瘘，胸腔闭式引流
结 果
存活5例，死亡2例。1例车祸伤致右肝粉碎性破裂，肝后下腔静脉撕裂，伤员死于术中大出血，1例胸、腹部刀伤合并右血气胸，术后死于胸腔出血。存活5例，恢复顺利，无并发症发生。
讨 论
腹部大血管损伤通常是指腹主动脉、下腔静脉、门静脉及其主要分支的损伤［1］，术前确定受累血管较困难，大多是在剖腹才能确诊。根据致伤原因，受伤部位及体格检查，可以获得某些腹部大血管损伤诊断的线索［2］。本组1例伤员，伤口位于左髂前上嵴右侧约3cm，同侧股动脉搏动不能扪及，术前诊断左髂血管损伤，剖腹后得到证实。另1例伤员，伤口位于脐旁右侧约2cm，长约20cm水果刀刺入，伤口大量涌血，双侧股动脉搏动可扪及，高度怀疑下腔静脉损伤，剖腹后明确诊断。闭合性腹部外伤，术前确诊腹部大血管损伤更为困难，难以与腹内实质性脏器破裂出血鉴别。本组2例伤员，伤后分别于10，15分钟送抵医院，腹胀明显，休克严重，休克指数分别为4.0,3.0，腹穿抽出不凝血，剖腹后有肝后下腔静脉损伤和左肾静脉损伤。我们体会：（1）闭合性腹部外伤，短时间内出现严重休克，休克指数在3.0以上，腹胀呈进行性加重，提示有腹部大血管损伤。受伤时间越短，休克指数越高，更要高度警惕腹部大血管损伤。（2）开放性腹外伤，根据伤口的部位，出血的情况，股动脉搏动消失与否，可以作出某些腹部大血管损伤及部位的初步判定。
腹部大血管损伤，只有及时剖腹探查，找到出血部位予有效控制，方可为下一步处理赢得时间，诊断与治疗应同步进行，切不可纠缠于诊断而耽误、丧失抢救时机。治疗中我们注意到以下几个环节：（1）抗休克，尽快建立静脉补液通道快速扩容。腹部大血管损伤伤员，休克严重，四肢静脉大多萎陷，我们常选用颈内静脉穿刺，必要时作静脉切开，中心静脉置管，按处理休克的原则扩容。通道的选择十分重要，宜采用上腔静脉补液通道，一是回心速度快，二是可避免从下腔静脉系统通道输入液体经损伤的下腔静脉流入腹腔而不能有效补充血容量。（2）争分夺秒剖腹探查，有效控制出血，纠正休克。Wicnccnir报告，腹部大血管损伤伤员，在急诊室和手术室休克时间大于30分钟，死亡率为83%；休克时间短于14分钟，死亡率为26%［3］。纠正休克的关键是控制出血，企图通过补液、输血纠正休克而忽略剖腹探查止血是本末倒置。本组2例伤员在急诊室剖腹，控制出血，伤员获救。（3）采用简单而合理的措施修复、处理损伤血管。入腹后应迅速查明出血的部位予有效的控制。1例门静脉损伤以Pringl技术止血成功。有些部位的止血甚为困难，本组1例肝后下腔静脉出血，死于术中。Kllin主张分别钳夹肝动脉、门静脉，肝上下腔静脉、肾静脉以上下腔静脉和腹腔动脉以上腹主动脉以达到止血目的［4］。对损伤血管的处理，我们沿其行径解剖、充分游离血管，辨清伤情，酌情处理，采用结扎、修补、对端吻合等，效果满意。（4）正确处理合并伤。本组合并伤有胆总管离断、脾破裂、小肠破裂等，均予相应处理，恢复顺利。多发伤处理不可忽视，本组1例胸、腹部刀伤，忽略了右血气胸处理，仅作胸腔闭式引流，术后死于胸腔出血，教训深刻。
作者单位:400020 重庆，解放军第三二四中心医院外科
参考文献
1 Hebere G. Vascular injuries in polytrauma. World J Surg, 1983, 7∶68.
2 Caeeillo, Bergamini TM, Miller FB, et al. Abdominal vascular injuries. J Trauma, 1997, 43∶164-171.
3 陈福真. 腹外伤合并大血管损伤的诊治. 实用外科杂志, 1991,7∶342.
4 方兴基. 腹内脏器损伤合并大血管破裂的治疗体会. 腹部外科,1990, 4∶148.
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