胸廓内动脉损伤41例
李志军 闫素平 王 飞 纪振东 张振和
胸廓内动脉或称内乳动脉(internal mammary artery)损伤多见于锐器性外伤，常伴有其他脏器损伤，以心肺损伤最为多见。自1986～1996年，我们共收治胸廓内动脉损伤41例。对这些病例进行回顾，探讨临床特点，并结合文献对临床特点、诊断和治疗方法予以分析和讨论。
临床资料
一般情况：本组病例均为男性，年龄18～50岁，平均32.5岁。右侧胸廓内动脉损伤27例，左侧胸廓内动脉损伤14例。创口以胸骨旁第3或第4肋间多见。本组中有29例以第3或第4肋间为外伤入口。所伴有其他脏器损伤以心肺损伤最多见，合并有心肺损伤10例。腹部损伤也较常见，本组有17例。肢体损伤13例。仅1例为单纯性胸廓内动脉损伤。
辅助检查：伤后就诊时间15分钟至1小时，就诊后均经胸腔穿刺证明血胸的存在。41例经胸部X线拍片，中等量血胸36例，少量血胸5例。胸部正位X线片示肺挫伤而侧位X线片示胸膜外血肿14例，其中1例经胸部CT检查确定血肿的存在，后又经股动脉行胸廓内动脉造影，证明胸廓内动脉损伤。
治疗：首先抗休克治疗，在输血、输液同时，积极准备开胸手术。麻醉一般采用静脉复合全麻及气管内插管。健侧45°角卧位，手术术式一般采用前外侧切口，通常是向后外侧延长创口。切口长度主要根据有否其他内脏的损伤而定，不宜强调小切口，这样便于胸腔内探查。找到损伤的胸廓内动脉后，胸廓内动脉的近心端和远心端的断端分别结扎，无需做端端吻合。其他部位损伤酌情修补。有17例因腹部开放性刀刺伤先行开腹手术，在术中行胸腔闭式引流术。由于胸腔引流持续增加，经输血输液治疗休克不能改善，有11例接着行开胸探查术证实了胸廓内动脉损伤。另6例开腹手术和经抗休克治疗后，低血压得以纠正。但次日胸腔引流量持续增加，再度出现低血压，立即行开胸探查证明胸廓内动脉损伤。21例伤后立即出现失血性休克，胸片示肺挫伤样改变及血胸，立即行开胸探查证明了胸廓内动脉损伤。3例伤后经抗休克治疗，低血压得以控制，其中2例低血压纠正后的第2天和第3天胸腔引流突然增加，再度出现低血压，开胸探查证明了胸廓内动脉损伤及明显的胸膜外血肿。另1例胸片有胸膜外血肿，怀疑胸廓内动脉损伤，经股动脉行胸廓内动脉造影证明了胸廓内动脉损伤，予以手术治疗。本组全部病例经开胸胸廓内动脉结扎后均痊愈出院。
讨 论
无论锐器伤或钝器伤造成胸廓内动脉损伤的单独报道很少。这可能是因为胸廓内动脉损伤常合并有其他重要器官损伤，如心脏、大血管损伤，而把报道重点放在这些重要器官损伤方面［1-3］。另外，也可能由于胸郭内动脉损伤后死亡，未能作尸解证明其胸廓内动脉损伤。
锁骨下动脉直接发出胸廓内动脉，向下行于前胸壁的胸膜外，距离胸骨旁1指。该血管的直径约2 mm，血流量约150 ml/min。胸廓内动脉损伤的几分钟内可出血1 000ml以上［4］。由于胸廓内动脉有固定的解剖部位，胸骨旁刀刺伤后，特别是合并有失血性休克和血胸时，都应考虑到胸廓内动脉损伤。本组病例均为胸骨旁刀刺伤，伤后均有失血性休克及血胸。胸廓内动脉损伤以第3肋间或第4肋间刀刺伤最多见。本组41例胸廓内动脉损伤中就有29例以第3肋间或第4肋间为胸廓内动脉损伤的伤口，这个部位易受伤可能与易显露有关。胸廓内动脉损伤常合并有其他部位的损伤。本组中仅1例为单纯性胸廓内动脉损伤，其余40例均有其他部位的损伤。胸部合并的刀刺伤以心脏、肺损伤多见。本组中有4例伴有心脏损伤及肺损伤，6例伴有肺损伤，这可能是心肺与胸廓内动脉相邻有关。合并腹部损伤也较多见，本组有17例合并腹部损伤，这与腹部暴露面积大有关。
目前，尚没有对胸廓内动脉损伤快速准确诊断方法。胸骨旁刀刺伤可以为胸廓内动脉损伤提供线索，胸腔穿刺证明血胸和胸腔引流看到有进行性出血和胸部X线片所示胸膜外血肿及肺损伤可作为高度怀疑胸廓内动脉损伤的线索。低血压和血肿压迫及血管痉挛、收缩作用下可使胸廓内动脉自行止血，当低血压纠正、血肿吸收及动脉痉挛缓解后，胸廓内动脉可以再度出血。如果病情允许应该行胸廓内动脉造影。胸廓内动脉损伤引起的胸膜外血肿可以引起致命性迟发性出血［4］。本组有1例伤后有胸膜外血肿，经股动脉行胸廓内动脉造影证明胸廓内动脉损伤。对胸廓内动脉损伤较准确的诊断应该是行胸廓内动脉造影［5］。
总之，胸廓内动脉损伤有较固定的伤口部位，伤后出现失血性休克及血胸较普遍，胸膜外血肿是胸廓内动脉损伤的重要线索，对病情允许者，胸廓内动脉造影是最准确的诊断方法，对于难以纠正的休克病人应不失时机开胸手术。
作者单位：李志军、纪振东、张振和 130021 长春，白求恩医科大学第一临床学院胸外科；
闫素平 长春市中心医院胸外科；
王 飞 通化市铁路医院胸外科
参考文献
1 Demetriades D, Theodoruo D, Murray J, et al. Mortality and prognostic factors in penetrating injuries of the aorta. J Trauma, 1996, 40∶761-763.
2 Nagy KK, Lohmann C, Kin DO, et al. Role of echocardiography in the diagnosis of occult penetrating cardiac injury. J Trauma, 1995, 38∶859-862.
3 Mandal AK, Oparah SS. Unusually low mortality of penetrating wounds of the chest. J Thorac Cardiovasc Surg, 1989, 97∶119-125.
4 Ritter DC, Chang FC. Delayed hemothorax resulting from stab wounds to the internal mammary artery. J Truama, 1995, 39∶586-589.
5 Mohlala ML, Vanker EA, Ballaram RS. Internal mammary artery haematoma. S Afr J Surg, 1989, 27∶136-138.
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