创伤性寰枢椎不稳的手术治疗
倪斌 贾连顺 刘洪奎 侯铁胜 戴力扬 袁文 朱海波 陈德玉 包聚良 赵定麟
摘 要：目的 探讨创伤性寰枢椎不稳的手术治疗。 方法 对63例创伤性寰枢椎不稳患者进行后路融合术。其中齿突骨折46例，横韧带断裂13例，陈旧性寰椎椎弓骨折4例。45例行枕颈融合术，18例行寰枢椎融合术。 结果 术后颈椎侧位X线片检查，58例平均随访8个月（6～96个月），均获得骨性愈合。 结论 陈旧性不稳定齿突骨折、伴有不愈合倾向齿突骨折、横韧带断裂、寰枢椎不稳引起神经症状者均适合于后路融合手术。
关键词：寰枢关节； 寰椎； 枢椎； 骨折； 不稳定； 脊柱融合术，后路
Surgical treatment of traumatic atlanto-axial instability
NI Bin JIA Lianshun LIU Hongkui, et al.
（Dept. of Orthopaedic Surgery, Changzheng Hospital, The Second Military Medical University, Shanghai 200003, China）
Abstract：Objective To study the surgical treatment of traumatic atlanto-axial instability. Methods The posterior fusion was performed on 63 patients with traumatic atlanto-axial instability, in which 46 patients were with unstable odontoid fracture, 13 patients with disrupted transverse ligament, 4 patients with old atlantal vertebral arch fractures. The occipitocervical fusion was performed on 45 patients， atlanto-axial fusion on 18 patients. Results Lateral cervical radiograph examination was done after surgery. A follow-up study was made in 58 patients for an average of 8 months (range 6-96 months). All of them had solid osseous unions. Conclusions The posterior fusion is recommended for those who are with nerve symptoms caused by the atlanto-axial instability, old unstable odontoid fractures, type II odontoid fractures with factors developing nonunion and transverse ligament disruption.
Key words：Atlanto-axial joint; Atlas; Axis; Fractures； Unstable; Spinal fusion, posterior▲
寰枢椎不稳的原因中以创伤性因素最为常见。由于其局部解剖生理的特殊性，此类疾患除可导致颈部畸形、脊髓神经损害和椎动脉供血不全之外， 还潜在生命危险，甚至有时导致病人突然死亡。积极施行复位固定、解除脊髓压迫、稳定寰枢椎是治疗创伤性寰枢椎脱位不稳的有效方法。笔者手术治疗创伤性寰枢椎不稳63例，获得满意效果。报告如下。
临床资料
1．一般情况： 本组共63例，其中男性46例，女性17例。年龄4～78岁，平均34．4岁。从发病到就诊时间为2 h～42个月，平均36 d。
2．外伤史：交通伤38例，重物砸伤9例，高处坠落伤6例，游泳跳水伤5例，翻跟斗致伤3例，扭伤2例。合并伤22例，其中颌面及头皮挫裂伤6例，脑震荡8例，颅骨骨折3例，上肢骨折2例，下颈椎骨折2例，锁骨骨折1例。
3．临床表现及诊断： 除合并伤外，临床上表现为不同程度的局部症状和神经系统症状，其中颈部及枕部疼痛56例次，颈部僵硬、斜颈54例次，颈部软弱无力或不稳26例次。3例出现椎动脉供血不足表现，除上述体征外，还伴有眩晕、呕吐、耳鸣，颈部牵引复位后症状消失。伴有神经系统症状26例，其中单纯脊髓压迫症状15例，单纯上颈部神经压迫症状6例，颈髓合并神经根损害症状5例。
临床诊断：(1)齿突骨折46例。其中新鲜骨折12例；陈旧性骨折34例，伴有齿突骨折不连28例。(2)横韧带断裂13例。（3）陈旧性寰椎椎弓骨折4例。其中伴横韧带断裂1例，齿突骨折1例。
4．影像学检查： (1)X线检查：常规摄颈椎正侧位和齿突开口前后位片，如果显像不清或需对骨折进一步分型时进行断层成像。对于慢性陈旧性损伤，常规拍摄颈椎过伸过屈侧位片，判断颈椎在伸屈状态下寰枢椎的稳定情况。齿突骨折46例中，齿突与枢椎椎体连接处骨折(Aderson Ⅱ型)41例；累及枢椎体部骨折(Aderson Ⅲ型)5例。齿突骨折伴寰椎前脱位32例，无脱位6例，后脱位8例。22例脱位2～6 mm，平均4.6 mm。横韧带损伤表现为寰齿间距增大，使寰椎前弓后缘与齿突前缘相对应点的距离>5 mm。张口位上表现为齿突与两侧块间距离不等。（2）CT扫描：本组CT扫描23例，3例齿突无移位者横断面扫描显示正常。16例明显移位中，9例寰椎环内有2个圆形骨影，分别代表齿突骨折的近、远端，其中1例伴有左侧侧块内缘横韧带撕脱骨折；寰椎椎弓骨折4例，显示椎弓有2～4处骨折，骨块有不同程度的离心性分离移位。（3）MRI检查：当患者伴有脊髓神经症状时有必要行MRI检查，本组21例显示相应节段颈髓受压变细。寰枢椎前脱位18例中，脊髓背侧受压15例，前后均有压迫3例；后脱位3例，压迫位于脊髓腹侧。
5．手术治疗：（1）术前常规试行头颅牵引复位，牵引重量1.5～3.5 kg。依据寰椎脱位情况调整牵引方向。择期床旁拍片，根据寰枢椎复位情况及MRI上脊髓有无受压等综合因素选择术式。本组最长牵引时间为5周。（2）术前常规预制包括头颈胸腹(背)的前后石膏床。石膏床范围从头部至臀部与躯干曲线完全吻合。前后片能合拢，便于术后患者翻身。前侧石膏床开窗使面部暴露，便于患者呼吸及术中麻醉插管。（3）不合作者采用鼻腔插管全麻，多数宜用局麻。术中俯卧于石膏床中。（4）枕颈融合术采用枕骨骨瓣翻转加自体髂骨植骨术。由颈后入路显露枕颈部，如颈髓受压严重应先切除寰椎后弓(本组共施行23例)。自枕骨大孔后缘上方6 cm处即枕骨结节或稍下方凿制骨瓣，骨瓣宽约3 cm，长3～4 cm，厚度仅及枕骨外板。将此骨瓣连同骨膜一道向下翻转，然后取自体髂骨块植于枕骨骨瓣及枢椎椎板表面。（5）寰枢椎后路融合术采用Gallie法、Brooks法及其改良手术。作颈后正中切口，显露出寰枢后弓、枢椎椎板及其枕-寰-枢椎间隙。如发现寰椎后弓偏前与枢椎椎板不在同一水平线上及寰枢后间隙增大，表示寰椎前脱位。反之为寰椎后脱位。调整患者颈椎伸屈状态，直至C1～2复位。传统的Gallie手术是将寰椎后弓与枢椎棘突用钢丝结扎，在其间加以植骨。而Brooks方法是采用钢丝穿越寰枢后弓和枢椎椎板，将植骨块嵌入寰枢后结构间隙，结扎钢丝。本组部分病例对植骨及钢丝固定方法进行改进。（6）术后卧石膏床并定时翻身。常规用抗生素5～7 d。若术中对脊髓有扰动，可用地塞米松和速尿静脉滴注3～5 d。拆线后改用头颈胸石膏或继续卧床3个月。
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