治愈罕见严重复合伤、多发伤一例
王志远 周德韶 于顺清 牟洪超 徐 朋 李集慧 邵广仁 陈海莲 郭志强 秦顺美
患者 男性，20岁，工人。压胶机（温度80～90℃）压榨右上肢、躯干、臀、右下肢，致严重压榨伤后半小时急诊入院。患者意识淡漠，皮肤及黏膜苍白，肢体湿冷，体温36℃，脉率120次/分钟，血压60/0 mmHg（8/0 kPa）。右上肢前臂已全部压碎，仅残留由韧带连接的小块碎骨片，肱骨、桡尺骨、肘关节粉碎性骨折，肱二头、肱三头肌及上肢血管神经裸露，上臂皮肤呈管样撕脱，肩关节脱位。下胸部至会阴部、下背部至臀部全部皮肤撕脱，皮下组织压榨、撕裂、深筋膜外露，部分肌肉游离。皮肤苍白，呈烹熟样，大片撕脱皮肤有条状压胶机压榨痕迹。阴茎自根部至包皮外板撕脱剥离，露出血管，前侧阴囊完全撕脱，精索、睾丸外露并移位，仅后1/3阴囊未撕脱，与会阴及左臀部皮肤相连。肛门右侧、右侧外括约肌、右臀部诸肌群严重撕裂，血管神经及左髂骨外露。右大腿皮肤至小腿上段撕脱，右膝关节囊破裂，关节开放，腓骨小头撕脱性骨折。入院后处理：迅速开通3条静脉通道，快速补液。持续吸氧。锁骨下静脉穿刺、置管。休克纠止后，立即在全麻下清创，右上肢自肩关节处离断，其他部位撕脱皮肤清创后对位缝合。术后继续抗休克治疗。第1个24小时输液12000 ml，全血3000 ml。术后一般状况未见明显好转，意识恍惚，体温39.5～40℃。原位缝合皮肤逐渐发黑坏死。即改睡翻身床，并于伤后56小时在翻身床上急诊手术，探查撕脱范围并全部切除撕脱皮肤、皮下组织及部分肌肉组织，计撕脱面积为50%。清理创面后，取头皮及右小腿皮制成微粒皮，用大张异体皮加自体微粒皮覆盖躯干部。将切除的尚未坏死的皮肤反削成中厚皮，制成网状皮植于右大腿、右小腿上段。右膝关节囊破裂给予转移髂胫束肌肉瓣修复，外部用自体皮拉网覆盖。外阴经清创后利用包皮内板上拉修复阴茎。用后1/3阴囊转移覆盖精索及睾丸。腹部清创发现脐已撕脱，即行剖腹探查。见腹腔积血、积液约3000 ml，有食物残渣。空肠上端完全断裂，部分肠系膜断裂。小肠系膜根部、腹壁肌肉、后腹膜及软组织呈缚束样压榨伤，肠系膜血管裸露。升结肠与乙状结肠不全断裂，仅有肠黏膜相连。即行3处肠吻合术。冲洗腹腔，放置引流，腹部切口表面植以网状自体皮，躯干植皮区邮包式包扎。术后大量补液，使用大量有效抗生素，静脉高价营养。2周后异体皮表面涂碘酒，渗液处以碘伏纱布半暴露。1周开始进流食，3周出现麻痹性肠梗阻，经处理纠正。4周残余创面植皮，彻底覆盖创面。6周后下床活动。
讨论 （1)本例严重复合伤、多发伤的特点：①不同于一般的烧伤，而是在热力烧伤的基础上合并特大范围的皮肤、皮下组织、肌肉组织甚至骨骼的严重撕脱伤。其受伤机制复杂，既有压胶机本身的热力（80～90℃）使大片皮肤烫伤，又有广泛的撕脱、压榨、勒缚作用致伤；②多发伤涉及组织多。如上肢毁损，多发性粉碎性骨折，躯干大部及右大腿、右小腿上部皮肤、皮下组织及肌肉撕脱，肠断裂，腹膜炎，外阴、肛门及右膝关节撕裂；③伤后未及时发现肠断裂，以致伤后61小时始处理，使伤情更加严重。（2）救治经验：①早期抗休克，补足血容量。果断切除全部撕脱皮肤及坏死组织，利用异体皮和微粒自体皮植皮；②加强静脉高价营养；③及时植皮，处理残余裸露创面；④右上肢毁损伤当机立断行肩关节离断术；⑤利用包皮内板修复阴茎脱套伤，愈合良好；⑥利用阴囊伸展性强的特点一次性修复阴囊；⑦右膝关节囊破裂及外侧副韧带缺损用一次性转移骼胫束肌肉瓣修复成功。（3）教训：①由于经验不足，最初把撕脱皮肤原位缝合，导致皮肤坏死；②首次腹腔穿刺，未有阳性发现，忽视了腹部情况的观察，加之撕脱伤严重，掩盖了腹部症状，致使肠断裂、腹腔出血、腹膜炎于伤后61小时在二次手术时才发现，延误了治疗，亦是首次术后出现脓毒症的重要原因，致使休克难以纠正。
志谢 在救治该伤员过程中，始终得到北京解放军第三O四医院郭振荣教授和高建川博士的指导、帮助，特致衷心感谢
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