合并胸腹腔脏器损伤的颅脑交通伤的早期救治
解兴俊 刘世勤 薄勇力 禹秀芹
随着我国公路建设的飞速发展，交通伤呈逐渐增多的趋势〔1〕，交通伤常造成多发性损伤，合并胸腹腔脏器损伤的颅脑伤，伤情严重，抢救困难， 死亡率高达40%以上〔2〕。1993年1月～1998年12月我院共救治此类伤员49例，现将 其早期救治体会总结报告如下。
临床资料
本组49例，男37例，女12例，年龄9～67岁。伤后就诊时间20分钟～5小时，来院时格拉斯哥 昏迷评分(GCS)9分以下25例，9～12分16例，13～15分8例。颅脑伤均经CT确诊，其中开放性 颅脑损伤6例，闭和性颅脑损伤43例。脑挫裂伤15例，颅内血肿32例，原发性脑干损伤2例； 颅盖骨骨折21例，颅底骨折13例；脑疝17例。合并多发性肋骨骨折无胸壁软化者21例，一侧 胸 壁软化3例，一侧血气胸19例，两侧血气胸2例；合并腹腔脏器或血管出血17例，其中脾破裂 9例，肝破裂7例，肠破裂并系膜血管破裂1例，腹腔空腔脏器破裂9例；同时有胸腹伤者3 例。入院时有不同程度休克者22例。本组开颅清除血肿及去骨瓣减压31例，胸腔闭式引流20 例，剖腹探查25例，开胸探查2例，气管切开34例，救治成功33例，死亡16例，其中死于脑 干损伤、脑疝9例，死于呼吸衰竭7例。
讨论
本组病例均为交通事故伤，且多数由汽车驾驶员肇事造成，常造成多发性损伤〔3〕 。其中合并胸、腹腔脏器损伤的颅脑伤伤情严重，常伴随一系列的全身应激性反应，昏迷 、呼吸困难、休克并存，死亡率高。
及时气管内插管或气管切开，保持呼吸道通畅。本组病人大多昏迷、呕吐、吞咽及咳嗽反射 迟钝或消失等，极易导致误吸、呼吸道梗阻，严重影响通气功能，加之部分伤者胸廓的完整 性遭到破坏及血气胸对肺组织的压迫，气体交换减少。这不仅加重脑缺氧、脑水肿，使脑血 管扩张而进一步增高颅内压，进一步加重脑损害，同时使心、肺、肾等重要脏器缺氧致其功 能障碍，促发SMOF。因此，应尽早行气管内插管或气管切开，疏通呼吸道，恢复通气功能， 避免出现窒息。
迅速抗休克：颅脑损伤所致的颅内高压和胸腹腔脏器损伤引起的失血性休克在治疗上存在矛 盾，笔者应用7.5%氯化纳溶液200ml，选择中心大静脉，5～10分钟内输入，血压多在10分 钟内回升至正常水平或接近正常，为进一步手术创造了条件。对颅脑损伤合并低血容量性休 克患者，早期应用氯化钠溶液复苏休克，具有用量小、升压效果快，不增加颅内压的优点， 且能保 护重要脏器的功能，防止多器官功能衰竭〔4，5〕。一旦确定胸腔内进行性出血或腹 腔脏 器破裂出血，在纠正休克的同时，应立即开胸和剖腹止血。如不及时制止活动性出血，则休 克难以控制，难于维持有效血循环量，难于保证重要器官的血流灌注，从而丧失进一步抢救 的机会。
积极处理血气胸，稳定软化胸壁：血气胸使纵隔推向对侧，如合并胸壁软化使纵隔摆动，则 严重影响呼吸和循环从而导致气体交换和心脏输出量减少，组织供氧不足，加重脑外伤的继 发性病理损害，应紧急处理。对血气胸，应立即行胸腔闭式引流，排出胸内积血、积气， 解除血气胸对肺组织的压迫，同时采取有效措施，稳定软化胸壁。一般行软化区加压包扎或 牵引，必要时行胸廓固定术或应用呼气末正压(PEEP)通气。因为PEEP可使肺泡复张，保持不 萎缩，肺内分流量减少，提高PaO2，同时又可保存肺表面活性物质，降低肺表面张力，恢 复肺顺应性，调整通气/灌注比例，从而改善气体交换〔6〕，增加组织供氧，预防 和治疗创伤性ARDS，更有利于脑损伤的恢复。在可以抢救的多发伤中，胸腔内出血极少数是 因大血管破裂，大多数因肺裂伤、肋间血管破裂及多发性肋骨骨折断端〔7〕。因此 ，在快速建立静脉通道的同时进行胸腔闭式引流，多数病人仅凭胸腔闭式引流即可达到治 疗目的，本组仅2例开胸探查止血。
选择适宜手术时机，尽早解除脑受压：因脑挫裂伤或颅内血肿造成颅内压过高时，可导致呼 吸中枢麻痹，进而呼吸、心跳停止。对于合并血气胸的重型颅脑损伤在胸腔闭式引流后，紧 急开颅减压，手术应使用气管插管全麻，在开颅手术的同时观察胸腔闭式引流的引流血量， 如有开胸止血指征，则在开颅手术后开胸止血。对于伴有低血压的闭合性腹部损伤，如患者 出现意识丧失，迅速治疗腹腔内出血具有重要意义。笔者认为对创伤性腹腔大出血不宜作先 脑后腹的手术，因为手术中腹腔出血不止，血压回落，不但加重颅脑手术的困难，而且可延 误腹部手术的时机〔5〕。长时间低血压和手术时间过长，可导致肾血流减少，呼吸 中枢抑制而致多脏器功能衰竭的发生。
颅脑损伤合并胸腹部损伤伤情严重，变化迅速，抢救困难。及时的气管内插管保持呼 吸道通畅及迅速抗休克补充血容量是早期救治的关键，生命体征稳定或好转后，根据伤情分 别处理颅脑损伤或胸腹部损伤，可显著提高此类病人的抢救成功率。
作者单位：解兴俊(257091 山东省东营市人民医院神经外科)
刘世勤(257091 山东省东营市人民医院神经外科)
薄勇力(257091 山东省东营市人民医院神经外科)
禹秀芹(257091 山东省东营市人民医院神经外科)
参 考 文 献
1.王正国.全国道路交通事故流行病学——1995年回顾.中华创伤杂志，1997，13 (3)：237
2.李谋秋，杨涵铭.多发伤在急诊ICU的全身管理.中国急救医学，1991；11(5)： 30
3.张浚，刘文峰，钟天安，等.颅脑交通伤入院24小时内死亡分析.中华创伤杂志 ，1996，12(4)：243
4.刘世勤，王玉梅，王春香，等.重型颅脑损伤合并低血容量性休克的早期救治. 中国危重病急救医学，1996，8(11)：693
5.刘世勤，王玉梅，张国庆.重型颅脑损伤伴腹部创伤性内出血的救治.急诊医学 ，1998，8(5)：339
6.吴义平，许宏宝，姚芹.胸部创伤性急性呼吸窘迫综合征的救治.中国危重病急 救医学，1996，8(3)：181
7.刘宁，范晋明，高克桑，等.86例胸腹多发伤的早期救治.中华创伤杂志，1996 ，12(3)：199
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