249例重型颅脑损伤救治策略分析
石小峰 史克珊 曹作为 梁 敏 李安民
【摘要】 目的 分析重型颅脑损伤249例病人致伤原因，探讨有效治疗策略，降低死亡率。 方法 分析各种损伤发生率，采用加强院前急救、术中脑保护与降颅压，术后专科监护和救治。结果 本组伤因主要为交通伤154例（61.8%），坠落伤36例（14.5%）。损伤类型为硬膜下血肿52例（20.9%），其次为硬膜外血肿45例（18.1%），多发性血肿42例（16.95%）。存活186例,死亡率25.3%。结论 强调早期气管插管，安全的运送，迅速而及时的复苏，早期CT扫描，术中脑保护，及时清除颅内血肿等占位病变以及专科监护室内接受积极的处理是及时有效地抢救危重病人，降低重型颅脑损伤死亡的重要环节。
【关键词】 脑损伤，重型 急救 策略
Treatment of Severe Head Injury: An Analysis of 249 Patients
SHI Xiaofeng, SHI Keshan, CAO Zuowei, et al.
Dept. of Neurosurgery, Haikou Municipal Hospital, Haikou, 570208
【Abstract】 Objective To study the traumatogenic causes and therapy of severe head injury. Methods Retrospective study has been done on the incidence of the trauma, the effects of prehospital emergency treatment, brain protection, reduction of intracraninal pressure during operation and the monitoring and treatment in ICU after operation. Results The main causes resulting from head injury were traffic accident injury (154 cases, 61.8%) and falling injury (36 cases, 14.5%). Subdural hematoma was found in 52 cases (20.9%), extradural hematoma in 45 cases (18.1%), multiple hematomas 42 cases (16.95%). Of the 249 patients, 186 survived (74.7%). Conclusions Early tracheal intubation, safe transit, quick and timely resuscitation, early CT scan, brain protection during operation, and timely cleaning intracranial hematoma or space occupying lesion are important in reducing the mortality of severe head injury.
【Key words】 Brain injuries, severe First aid Tactic
尽管近几年来神经外科技术与设备有很大进步，但重型脑损伤病死率居高不下，特重伤、老龄组的病死率更高。为提高颅脑损伤整体救治水平，加强创伤现场和院前急救，处理好术中、术后各环节及救治程序、改进救治策略，突出重型颅脑损伤救治中的“早、快、急、准”特点十分重要。从1995年7月～1999年4月，我们改进救治策略，利用院内设急救中心的优势，配置先进的抢救及监护设备、螺旋CT，熟悉神经外科专科的麻醉人员等救治了各种损伤所致重型颅脑损伤249例，其中手术救治205例，占82.3%。全部病例采用院前急救，术中脑保护，术后专科监护。现分析如下。
临床资料
1．一般资料：本组249例，男217例，女32例；年龄1～78岁。其中12岁以下29例，13～50岁186例，51岁以上34例。病例选择：全部病例术前GCS计分≤8分。并且CT和手术中发现颅内血肿，广泛脑挫裂伤，原发性脑干损伤，弥漫性轴索伤和开放性颅脑伤等。
2．致伤原因：见表1。
表1 致伤原因
致伤类型 例数 构成比(％)
交通伤
摩托车-汽车 38 15.3
行人-汽车 37 14.9
翻车 28 11.2
自行车-汽车 19 7.6
汽车-汽车 17 6.8
机动车-障碍物 8 3.2
其他 7 2.8
坠落伤 36 14.5
打击伤 27 10.5
跌伤 19 7.6
坠落物击伤 13 5.6
合计 249 100.0
3．损伤类型：见表2。
表2 损伤类型及其死亡率
损伤类型 例数 构成比(%) 死亡数 死亡率(%)
硬膜外血肿 45
18.1
5
11.1
硬膜下血肿 52 20.9 21 40.4
脑内血肿 20 8.0 0 0
多发性血肿 42 16.9 7 16.7
弥漫性脑肿胀 28 11.2 13 46.4
开放性颅脑伤 26 10.4 5 1.2
原发性脑干损伤 19 7.6 6 31.6
广泛脑挫裂伤 17 6.9 6 35.3
合计 249 100.0 63 25.3
4．合并伤：有肋骨骨折，肺挫伤及血气胸者38例，腹腔内器官损伤12例，四肢骨折45例，颌面部骨折34例。
5．救治策略：（1）院前急救：现场急救均由急救中心的医师进行，包括包扎止血、清除呼吸道阻塞、气管插管、吸氧、补液、血氧、血压、心电监护等。入院后急诊行CT扫描、心电图、胸片检查，备血、备皮后直接送手术室。无手术指征者，直接送专科监护室救治，并严密观察病情变化，一旦发现有占位效应的颅内血肿或血肿扩大或迟发血肿，及时开颅手术清除血肿。其中近半数病人已在院前行气管插管。160例病人术前出现明显脑疝予吸氧、降颅压、抗休克等治疗。（2）术中处理：采取脑保护作用及降低颅内压及脑血流量的措施，包括过度通气、异丙酚、异氟醚静吸麻醉或异丙酚全静脉麻醉，快速开颅清除颅内血肿、挫灭的脑组织、去骨瓣减压及脑室引流，开放性颅脑伤清创、气管切开术等，合并伤由专科急诊或Ⅱ期手术，术中静脉滴注抗生素。（3）术后治疗：术后即送专科监护室行多系统监护，包括呼吸、血压、心电、血氧饱和度、中心静脉压、平均动脉压、颅内压及血气分析、血液生化检查等。采用冰帽、降温毯行亚低温等措施加强脑保护，甘露醇、速尿、甘油果糖针脱水降颅压，应用糖皮质激素。加强静脉营养，预防感染及消化道应激性溃疡，留置胃管，监测上消化道出血高危因素，包括血氧、血糖、胃液pH值、血气及内皮素、胃泌素等测定，适时胃管注入止血及保护胃黏膜药物。注意其他重要器官的保护及纠正电解质紊乱。后期给予神经营养剂、活血化瘀等药物应用。（4）颅外并发症：肺部感染48例（19.3%），上消化道出血61例（24.5%），尿路感染21例（8.4%）。多器官功能障碍经抢救恢复者47例。单侧肺不张4例，系急诊气管插管过深所致。
6．伤后手术时间：伤后2小时内手术45例，占22.0%；伤后2～6小时内手术115例，占56.1%；伤后6～12小时手术31例，占15.1%；24小时以上手术14例，占6.8%。
结 果
205例手术病人中，存活162例，死亡43例。死亡率21.0%。死亡原因：脑疝晚期、脑干功能衰竭29例，肺部感染7例，其中3例合并严重胸部外伤，神经源性肺水肿2例，心脏功能衰竭1例，肾功能衰竭4例。非手术治疗44例，死亡17例，死亡率45.5%。其中10例虽进行院前急救，但因丧失手术时机和合并其他重要脏器的损伤而死亡。合计249例中共死亡63例，总死亡率为25.3%。
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