术中暴发型脂肪栓塞综合征三例
周东升 王伯珉 刘士明
手术中突发暴发型脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrome, FES)极少见,但常导致病人迅速死亡,后果严重。我科自1970～1997年间共发生3例,现将其可能诱发因素、防治方法及抢救体会分析报告如下。
临床资料
例1,男,18岁。右股骨干中段骨折,伤后3天在硬膜外麻醉下行切开复位髓内针内固定术。术前查体及检查无异常发现,术中在向股骨髓内腔打入髓内针时,病人突感胸闷、憋气,继而呼吸窘迫至呼吸停止,意识不清。遂停止手术,急行气管切开接呼吸机支持呼吸,心脏开胸按摩,但终因病情进展迅速,抢救无效死亡。开胸见双肺实变呈“红白相间”,病理诊断为“暴发型脂肪栓塞综合征”。
例2,男,57岁。右股骨颈骨折,头下型。伤后5天在硬膜外麻醉下行人工股骨头置换术。术前常规查体及化验均无异常发现,术中在置入骨水泥后打入假体时,病人突感胸闷、气急,呼吸困难,烦躁,四肢抽搐,呼吸停止,很快意识不清。立即将病人平卧,气管插管辅助人工呼吸及胸外按摩,经抢救治疗无效死亡。临床诊断为“暴发型脂肪栓塞综合征”。
例3,女,61岁。左股骨颈骨折。伤后10天在硬膜外麻醉下行人工股骨头置换术。术前检查均在正常范围,无高血压及心脏病史。术中扩大髓腔时,病人突感呼吸困难,明显的呼吸窘迫,瞬间呼吸停止,意识丧失,心跳停止,立即停止手术。翻身行气管插管、心外按摩无效,紧急开胸心脏按摩及呼吸、心跳兴奋剂应用,并给予大剂量地塞米松,心跳一度恢复,约30分钟后消失,呼吸一直未恢复,抢救2小时无效死亡。开胸见右上肺深褐色,下肺深红色实变,病理诊断为“暴发型脂肪栓塞综合征”。
讨 论
1.FES是创伤骨折后发生的最严重的并发症之一,尤其肺内栓塞者,死亡率几乎百分之百。死亡率如此之高,其栓塞的机制至今尚不十分清楚,但存在以下几个学说:Peltier［1］提出的机械学说和化学毒性学说,Wolfe［2］提出的机体应激时的脂肪代谢学说等。临床分型及诊断也不统一,但常根据病情发展分为三型:(1)亚临床型(隐匿型)。此型无症状,易被忽略［3］。(2)完全型。此型可出现神经、呼吸症状,有时可出现皮下出血点及胸部X线呈“暴风雪样”改变。(3)暴发型,病情迅速,一旦发生,很快出现呼吸、循环衰竭至暴死。其诊断和治疗都相当困难。因此,应引起骨科医师的高度注意。
2.术中暴发型FES的病因探讨。本组3例均未抢救成功。笔者认为其术中发生的诱因可能与下列因素有关:(1)该组病人均系股骨骨折,都与髓腔内压力骤然升高有直接关系,术前可能存在隐匿型,未出现明显的临床症状,术中髓内压力骤然升高,使骨髓脂肪进入血流致隐匿型发展为暴发型。(2)硬膜外麻醉使双下肢血管扩张、静脉压减低,脂肪滴容易进入血流形成栓子。(3)手术创伤使病人进入应激状态,导致物质代谢、血液流变学改变,血小板粘附性增加和纤维蛋白的沉积,也促使了脂肪栓子的形成。(4)由于手术部位的肌肉、血管丰富,手术时,脂肪滴进入血流机会就多。
3.对暴发型FES的早期预防。做到早期预防可大大降低发病率及死亡率。笔者认为应注意以下几点:(1)对骨折,尤其多发骨折,应及早固定制动,减少脂肪进入血流的机会。(2)对隐匿型且临床有继续发展倾向的,可用简易尿测定法［4］和血氧分压检查,一般认为PaO2降至8.66前一般不会出现呼吸症状［5］。如果PaO2过低,常规应用地塞米松治疗可控制病情发展［6］。(3)若临床上由非颅脑外伤所致的神经症状,如嗜睡、烦躁、意识改变等,应高度怀疑FES,在此期间不宜手术,可用大量激素治疗。(4)对术前可疑但必需手术的病人,术前应给予激素治疗,手术宁小勿大。术中操作轻柔,尤其在扩髓时应缓慢,使骨髓腔内压力逐渐升高,禁止剧烈操作,这样可减少脂肪骨髓进入血流机会。术中麻醉时也要严密观察呼吸系统及意识变化。
4.对术中已经发生的暴发型FES的抢救体会:(1)应立即停止手术,马上气管插管或气管切开,辅助人工呼吸机持续正压给氧,必要时呼气末加压通气;(2)心外按摩,无效时应立即开胸按摩;(3)心、肺兴奋剂应用;(4)大剂量激素应用(地塞米松;(5)其他药物如低分子右旋糖酐、抑肽酶 、肝素及溶栓剂可酌情应用;(6)头部物理降温,必要时可输新鲜血。术中暴发型FES病情虽然凶猛,但从例3心脏停跳后经抢救曾复跳30分钟说明,如果经积极、综合抢救仍有成功的可能。
作者单位:周东升 王伯珉 250021 济南,山东省立医院创伤骨科
刘士明 山东省临清县人民医院骨科
参考文献
［1］Peltier LF. The mechanics of parencrymetous emblism. SGO, 1955, 100∶612.
［2］Wolfe RR. Handbook of shock and trauma. In: Altura BM, ed. Vol. 1. New York: Rauen Pr. Basic Science, 1983, 199.
［3］陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等.实用骨科学.第一版.北京:人民卫生出版社, 1991, 96-102.
［4］郝家骥,唐农轩,李松杂,等.脂肪栓塞简易尿脂测定.中华创伤杂志, 1994, 10∶125-126.
［5］马必生.创伤后脂肪栓塞综合征的早期诊断和急救.实用外科杂志, 1990, 1∶2-5.
［6］张伯勋,滕青云,马承宣,等.地塞米松对脂肪栓塞综合征防治作用的实验研究.中华创伤杂志, 1995, 4∶204-205.
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