急性硬膜外血肿治疗体会
任建军
自1994～1998年，我院共收治急性硬膜外血肿患者94例，根据 其CT扫描、临床表现及GCS评分，采用不同的方式进行治疗，均取得满意的治疗效果。
临床资料
1 一般资料
94例中，男70例，女24例；年龄7～68岁，平均36.6岁。车祸52例，打 击伤26例，坠落伤16例。临床表现：均有头部外伤史，伤后感头痛、头晕、恶心、呕吐。就 诊时GCS计分8分以下20例，10分48例，11～15分26例。运动性失语14例，偏 瘫61例。
2 CT检查
血肿位于颞部40例，额颞部34例，颞顶枕部20例。中线结构移位72例，基底池或环池受压变 形52例，同侧脑室受压变形87例。颅骨X片有线状骨折70例。本组血肿量20～95ml，平均4 0ml。
3 治疗及结果
根据患者的意识状态、瞳孔反应、CT扫描(包括血肿量、血肿厚度、中线移位程度)及GCS评 分，分别采用保守治疗及手术治疗两种方法，手术方法包括骨瓣开颅术、骨窗开颅术及颅 骨钻孔引流术。
对血肿量在40～60ml以上，厚度＞20mm，中线移位＞15mm，术前中～深度昏迷，GCS评分＜7 分 ，一侧或双侧瞳孔散大者行骨瓣开颅术，脑疝中晚期者采用额颞顶大骨瓣开颅。血肿清除后 脑压仍高者，剪开硬脑膜，去骨瓣减压；脑压略高者，剪开硬脑膜，带蒂骨瓣漂浮；脑压不 高者，不必剪开硬脑膜，骨瓣复位。本组病例共47例，术后恢复良好25例，轻残10例， 重残6例，植物生存2例，死亡4例。
血肿量30～50ml，层厚＜20mm，中线移位＜10mm，术前意识恍惚或嗜睡，头痛剧烈或烦躁 ，无瞳孔变化，GCS评分＞8分者，行骨窗开颅。直切口，颅骨钻孔后扩大骨窗至3.5～4cm ，吸除血肿，悬吊硬脑膜，吸除血肿80%即可。本组13例病例中，恢复良好10例，轻残3例。
血肿20～40ml，层厚＜15mm，中线结构移位＜5mm，术前意识清或嗜睡，GCS评分＞12分者， 若保守治疗5天左右，用椎骨推孔，置管引流，若引流不畅，经管注入6 000～20 00 0U尿激酶， 夹闭引流管，定期开放引流。一般连续引流2～5天，即可拔管。本组病例14例，除2例再出 血行骨瓣开颅外，其余均一次全部清除，所有病例均愈合良好。
血肿10～30ml，层厚＜10mm，中线无明显移位，意识清楚，无瞳孔变化，GCS评分13～15分 者，可在严密观察下保守治疗。本组病例20例，均恢复良好。
本组手术74例，占79%，骨瓣开颅47例，骨窗开颅13例，钻孔引流14例，分别占手术的6 3.5%、18%、18.5%。保守治疗20例，占21%，总有效率93.6%。
讨论
笔者认为CT扫描的精确定位和动态观察作用，为急性硬膜外血肿的诊断和治疗提供了可靠的 依据，本组94例均经过CT扫描确诊。
骨瓣开颅最常用，减压也最有效，特别对于血肿伴有脑疝患者，此为最佳手术方式，能彻底 清除血肿、止血，充分减压，对抢救生命，提高生存质量极为有利。本组手术病例中有12例 脑疝患者行大骨瓣减压，死亡4例，死亡率明显下降。
骨窗开颅快速简捷，骨窗直径3.5～4cm，可探及范围5～6cm，因此50ml以下的血肿可大部 或全部清除。清除血肿后悬吊硬脑膜，常规放置引流管。该手术简单、快捷、创伤小、恢复 快、钻孔处不需再手术成形。
颅骨钻孔引流一般在伤后5天左右进行，根据血肿的大小选择钻孔大小及引流管粗细。引流 过程中出现脑疝则改行手术清除血肿。当引流量与血肿量大致相等则可拔管或复查CT后确定 是否拔管。本方法操作简单，创伤轻，可在床边进行。
本组20例硬膜外血肿采用保守治疗证明，只要严格掌握适应症，此方法是安全有效的。在保 守治疗早期，应用脱水剂，剂量以能缓解症状为宜，不宜大量脱水，以免颅压下降过多而使 血 肿扩大。治疗过程中应密切观察病情变化，若临床症状加重，应及时复查CT，保守治疗不能 奏效者，应改用手术清除血肿。
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