82例青壮年股骨颈骨折治疗结果的评价
潘显明 胡修德 谭映军 李延
摘 要：目的 旨在探讨青壮年股骨颈骨折、股骨头缺血坏死与复位质量及开始负重时间之间的关系。 方法 本组 82 例，平均36.4（21～50）岁。其中头下型 25例，经颈型36例，基底型21例，均用单根加压螺纹钉固定。61例分别联合应用股方肌或缝匠肌肌骨瓣。术后制动 12周。平均随访 4年 2个月。 结果 5例复位不良，4例发生股骨头坏死；3～6个月开始负重的 10例中，5例发生股骨头坏死；10～12个月开始负重的67例中，3例股骨头坏死。 结论 良好的骨折复位、早活动晚负重,有利于降低青壮年股骨颈骨折股骨头缺血坏死的发生率。
关键词：股骨颈骨折； 骨折固定术，内； 股骨头坏死，缺血性
Treatment evaluation of 82 cases of femoral neck fracture in youths and the middle－aged
PAN Xianming HU Xiude TAN Yinjun, et al.
（Dept. of Orthopedics,Chengdu Army General Hospital, Chengdu 610083, China）
Abstract：Objective To observe the relation between start time of weight carrying and ischemic necrosis of femoral head, femoral neck fracture and reduction quality in youths and the middle－aged. Methods Of 82 cases with an average age of 36.4 years (21-50 years), 25 cases were with fracture under the head, 36 cases were by the neck and 21 the bottom of head. All cases were treated by single compression screw. Sixty－one cases were treated by uniting musculus quadratus femoris or sartorius muscle－bone flap. Patients were immobilized for 12 weeks after operation and were followed up for average 4 years and 2 months. Results In 5 cases, 4 had bad reduction and femoral head necrosis. Femoral head necrosis occurred in 5 of 10 starting weight carrying after 3-6 months and in 3 of 67 starting weight carrying after 10-12 months. Conclusions Better fracture reduction ,earlier activities and late weight carrying would decrease the rate of the femoral head necosis in youths and the middle－aged.
Key words：Femoral neck fracture； Fracture fixation, internal; Femoral head necrosis, ischemic▲
股骨颈骨折多发于老年人，但青壮年股骨颈骨折并非少见。由于青壮年股骨颈骨质坚固，造成骨折的外力较强，骨折端错位程度较重，因而局部的血管损伤亦较重。因此，创伤性股骨头缺血坏死率比老年人高。多年来，人们虽为解决这一难题作出了不懈的努力，创造出各种各样的治疗方法，如三刃钉、Knowles钉、多根斯氏针、加压螺纹钉、肌骨瓣植入等［1］，但股骨头缺血坏死的发生率仍较高。我科自 1990 年开始应用加压螺纹钉联合肌骨瓣植入，取得了较好的效果。现报告如下。
临床资料
1. 一般资料：本组82例，男48例，女34例；年龄21～50岁，平均36.4岁。其中21～30岁21例，31～40岁32例，41～50岁29例。致伤原因：车祸伤42例，坠落伤28例，运动伤7例，其他5例。伤后至就诊时间：1周内58例，1～3周24例。骨折类型：头下型25例，经颈型36例，基底型21例。Garden分型:Ⅱ型12例,Ⅲ型46例,Ⅳ型24例。
2. 手术方式及术后处理：对股骨颈基底型骨折（21例）行单根加压螺纹钉固定。为了确保加压螺纹钉沿股骨距拧入，在大转子顶点下3～3.5 cm处开一0.7～0.9 cm大小的骨窗，复位后将股骨颈前关节囊切开用手指探查，证实复位满意后，助手按照颈干角130°～135°的方向钻入1枚导针（用市售的医用量角器定角度），另在大转子下平行于导针（相距1 cm）再钻入1枚临时固定的克氏针。沿导针攻丝后，拧入长度合适的加压螺纹钉。对于头下型及经颈型（合计61例）股骨颈骨折，行单根加压螺纹钉固定，联合股方肌骨瓣（28例）或缝匠肌骨瓣（33例）移植。股骨颈后方有碎骨块者用股方肌骨瓣，后方无碎骨块用缝匠肌骨瓣。并分别采用Moore或Smith－Petersen切口。在股骨颈纵轴的前方或后方刻1 cm×1.5 cm×2 cm大小的槽，深达股骨头下约0.5 cm，取稍大于骨槽的股方肌骨瓣或缝匠肌骨瓣，紧密嵌入其中。加压螺纹钉固定方法同前。术后所有病例均行皮牵引或骨牵引2周，2周后去除牵引，行单髋人字石膏固定10周，于术后12周拆除石膏，摄X线片了解骨折愈合情况，且在床上主动与被动锻炼髋关节功能。3个月后下地不负重行走，10～12个月弃拐行走。
3. 复位质量:用Garden对线指数判断复位的质量,即根据正侧位X片,将复位结果分为4级，正常正位片上股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁呈160°交角。侧位片上股骨头轴线与股骨颈轴线成一直线（180°）。Ⅰ级复位，正位呈160°，侧位呈180°；Ⅱ级复位，正位155°，侧位180°；Ⅲ级复位，正位＜150°，或侧位＞180°；Ⅳ级复位，正位150°，侧位＞180°［2］。术后X线片上测量结果，Ⅰ～Ⅱ级77例，Ⅲ～Ⅳ级5例。
结 果
82例均获随访。随访时间：1年9个月～7年2个月，平均4年2个月。骨折愈合时间：3～6个月愈合50例，6～12个月愈合28例。错位严重的4例，1年以上仍未见愈合。下床负重行走的时间与股骨头缺血坏死的分布：3个月拆石膏后即负重行走者1例，6个月时股骨头巳坏死；半年下地行走者9例，其中4例在1～2年内出现股骨头坏死；10～12个月下地者67例，其中3例出现股骨头坏死。5例复位不良的未计算在内。在不同骨折部位的股骨头缺血坏死的分布：本组共发生股骨头缺血坏死12例（包括5例复位不良者），其中头下型7例，经颈型4例，基底型1例。坏死时间：1年内5例，1～2年6例，2～3年1例。
讨 论
1. 骨折类型与术式选择：股骨颈骨折的分型方法较多，但从临床实用出发，笔者采用按骨折线部位的分类方法［2］。对于基底型股骨颈骨折，由于骨折两端的血液循环较好，骨折容易愈合，术中复位比较容易，故采用单纯的外侧切口及单根加压螺纹钉固定，术中不损伤关节囊，对股骨颈血液循环干扰较小。21例中术后仅有1例发生股骨头缺血坏死。对于头下型及经颈型股骨颈骨折的病例，由于供应股骨头的血供受到破坏，恢复股骨头的血供至关重要。后方有碎骨块的病例，采用后方Moore切口，一则可使碎骨块复位，二则便于切取股方肌骨瓣；后方无碎骨块的病例，采用前方Smith-Petersen切口，取缝匠肌骨瓣，便于术后护理。据报道，两种肌骨瓣疗效没有差异。为了能使头部较快恢复血供，刻槽应深达股骨头内0.5 cm以上，这样肌骨瓣所提供的血供可以横跨骨折线，以促进骨折愈合和股骨头的再血管化。
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