肾损伤的诊断与治疗(附146例报告)
宋武 程文 胡佩玉 梅杰摘要 目的：探讨肾损伤的诊断与治疗。方法：报告肾损伤146例，其中闭合性损伤140例(95.9%)，开放性损伤6例(4.1%)；合并伤33例(22.6%)。B超检查68例，CT检查16例，IVU检查13例。非手术治疗114例(78.1%)，手术治疗32例(21.9%)。结果：B超阳性率86.8%，CT阳性率100%，IVU阳性率69.2%；非手术治愈114例，手术治愈30例。结论：B超检查最便捷，可初步判断肾脏伤情。CT检查准确快速，增强后可观察双肾功能状况，对治疗有重要帮助。其治疗主要取决于肾脏伤情，保守治疗是重要的治疗方法。
关键词 肾损伤 B型超声 计算机断层摄影术 保守治疗 手术方法
Diagnosis and treatment of renal injury(Report of 146 cases)
Song Wu Cheng Wen Hu Peiyu et al
Department of Urology，the Gezhouba Central Hospital，Yichang，Hubei，443002
Abstract Purpose：To evaluate the diagnosis and therapy methods of renal injury. Methods：146 cases of renal injury were reviewed. Of which 140 cases were close renal injury (95.9%)，6 cases open renal injury (4.1%) and 33 cases combined injury (22.6%). 68 cases were ex amined by B-ultrasonography，16 cases by CT and 13 cases by IVU. 114 patients w ere treated conservatively and 32 cases underwent operation. Results：The diagnostic positive rate of B-ultrasonography，CT and IVU was 86.8%，100.0% and 69.2% respectively. 114 patients were cured by conservative treatment and 30 cases cured by operation. Conclusions：B-ultrasonography was reliable and simple method for the primary evaluation of renal injury. However，CT was more rapid and accurate. Contrast-CT showed renal function and indicated treatment. The treatment of renal injury depends on the condition of renal injury，conservative treatment is an important method.
Key words Renal injury B-Ultrasonography Computed to mography Conservative treatment Operative method
我们自1977年1月～1997年12月共收治泌尿系统损伤患者445例，其中肾损伤146例，占32.8%，现报告如下，并就其诊断与治疗予以讨论。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组146例，男116例，女30例，年龄18～65岁，平均32.5岁，其中20～45岁者87例。左肾96例，右肾49例，双肾1例。开放性损伤(锐性伤)6例，闭合性损伤140例。肾挫伤105例，肾部分裂伤24例，肾全层裂伤12例，粉碎伤2例，肾蒂伤1例，肾输尿管断裂伤2例。受伤距就诊时间30min～35h，平均7.2h。146例患者中，143例有明显血尿(97.9%)，尿液红细胞＞10个/HP，其中肉眼血尿91例(63.6%)，均有肾区叩击痛；患侧腰部饱满者41例(28.7%)；有合并伤者33例(22.6%)，其中并发腹腔脏器伤24例，肋骨骨折13例，脊柱骨折6例，四肢骨折7例，脑、膀胱及外生殖器(男)等损伤6例，伴休克6例。
1.2 诊断与治疗方法
IVU检查13例，伤肾不显影3例，显影迟缓6例，检出率为69.2%。B超检查68例，明确显示伤情59例，检出率为86.8%。CT检查16例，均明确显示伤肾影像特征，检出率为100%。21例具腹膜刺激征者作腹腔穿刺，17例获阳性结果(为腹腔脏器合并伤)。
本组行非手术治疗者114例(78.1%)，行手术治疗者32例(21.9%)，其中行肾切除术15例(46.8%)，肾修补术13例(40.6%)，肾部分切除术2例(6.3%)，肾盂输尿管吻合术2例(6.3%)。24例腹部合并伤同时作手术治疗。
2 结果
146例平均住院41.5d，144例痊愈，1例死于顽固性休克，1例死于脑合并伤，治愈率为98.6%。随访45例，随访率为30.8%。定期复查尿常规、IVU、B超及血压均正常。
3 讨论
3.1 诊断
肾损伤多为直接或间接暴力或锐器作用所致，但本组有2例仅有轻微拍击腰部史，提示体质消瘦者，由于个体差异或有潜在性肾脏病变，特别在机体毫无防御力的情况下，肾对外力作用尤为敏感。对此，在询问受伤史过程中应倍加注意。
伤后出现血尿是诊断肾损伤的重要依据。通常情况下，血尿的程度可以反映肾损伤的程度。本组97.9%病例出现血尿(镜下或肉眼血尿)。须注意明显血尿者短期内尿液突然转清的情况，因为此时输尿管内可能有血凝块堵塞，本组即有2例此类患者。应该警惕血尿程度并非完全与肾损伤程度相吻合，有人提出约有40%肾损伤患者无血尿史〔1〕。
影像学检查对确定肾损伤程度和范围至关重要。CT对肾损伤的定性诊断率达100%，并认为CT优于IVU〔2〕。本组资料显示，CT能清晰显示伤肾情况，能确定肾血肿、挫伤、裂伤、断裂伤之部位、程度及尿外渗的状态，分辨率高，定性准确，常规采用CT平扫，绝大部分能满足诊断要求，同时能显示整个腹部，及时发现合并伤。我们认为CT诊断肾损伤优于B超，是肾损伤最佳诊断手段。B超对组织的分辨力较强，对观察肾损伤的形态、了解腹膜后的改变较为理想，且可动态地从不同平面及角度观察脏器的微细变化，发现腹部合并伤。其最大优点是无创伤，不受病情限制。但对肾蒂损伤(由于肾周与腹膜后血肿形成)与肾粉碎伤很难区分，需借助血管造影方可确定。由于B超不能判断肾功能，有时可因胃肠道气体干扰，无法充分显示欲查之脏器。IVU是肾损伤最常用的诊断方法。但Mendez〔3〕提出常规尿路造影对肾损伤的诊断率仅为30%～50%，且受患者条件限制。其主要缺点是不能显示轻型损伤，对肾周血肿及合并伤难以发现。
3.2 治疗
肾损伤的治疗主要取决于伤情。目前一致认为对肾挫伤、轻度撕裂伤可通过非手术方法治愈，且很少伴有并发症。肾损伤时，由于肾周筋膜的束缚作用，肾周出血会受到一定的限制，作补液、输血等支持疗法，可使肾损伤治疗更有保障。即使有血液流至肾周，只要血供及集尿系统完好，也很少需要紧急手术。在非手术治疗的过程中，如有无法控制的休克、腰部肿块继续增大、血尿加重及合并有腹腔脏器损伤等情况，均要准确把握时机，及时手术探查。本组有1例保守治疗11d，因下床活动量稍大，突然发生头晕、面色苍白、大汗淋漓、血压下降〔85/50mmHg(1mmHg=0.133kPa)〕、肉眼血尿，手术探查腹膜后出现巨大血肿、肾断裂，行肾切除术，2周后痊愈出院。另外，对无合并伤的较严重肾裂伤患者，如无继续活动性出血及严重的尿外渗，应尽量采用非手术疗法，最大限度地保留肾组织。本组非手术治疗114例(78.1%)，取得良好的效果，无并发症，随访未见异常。
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