肾损伤的CT诊断及其临床价值
王培乐摘要 目的：探讨肾损伤的有效诊断方法。方法：采用CT检查肾损伤50例，并根据CT表现将肾损伤分为5度。结果：CT对肾损伤的定性诊断和分类准确率达100%；对Ⅰ～Ⅲ度损伤者行保守治疗，对Ⅳ～Ⅴ度损伤者作手术治疗，均治愈。结论：CT可明确肾损伤的程度、范围与分类，了解伤肾和健肾功能，同时还可发现肾脏原有疾病，观察腹内其他脏器状况，具有无创、快速、安全等优点。
关键词 肾损伤 计算机断层摄影术 诊断 分类
Diagnosis and clinical value of CT in renal trauma
Wang Peile
Department of Urology，the People′s Hospital of Zhuji City，Zhejiang Prvince，311800
Abstract Purpose：To explore the effective diagnostic methods of renal trauma. Methods：50 cases of renal trauma were diagnosed and classified into 5 grades by means of CT. Results：The accuracy of classification and qualitative diagnosis of CT reac hed 100%.The patients in Ⅰ～Ⅲ grades were treated conservatively whereas those in Ⅳ～Ⅴ grades were operated immediately. All patients were cured. Conclusions：CT scan can determine the degree，scope and classification of renal trauma，make clear the functions of both injured and normal kidneys，find out the primary diseases of kidney and observe other organs in abdomen. It has the advantages such as quickness，safety and noninvasion.
Key words Kidney injury Computed tomography Diagnosis Classification
肾损伤在临床上较为常见，治疗的关键在于迅速明确肾损伤的程度与范围。CT在肾损伤的诊治过程中可发挥重要作用。我院自1991年10月～1998年9月经CT诊断并治疗肾损伤50例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组50例，男41例，女9例，年龄4～75岁，平均34.3岁。车祸伤23例，坠跌伤15例，打击伤7例，压伤3例，刀刺伤2例。伤及左肾27例，右肾23例。临床表现为肉眼血尿46例，镜下血尿3例，无血尿1例，合并休克11例。40例作B超检查均发现有不同程度的肾损伤。
1.2 检查方法
使用美国PICKERIQT/C型全身CT机，定位图上定位。2例为平扫，48例平扫后加做增强扫描。层厚10mm，层距10mm，扫描时间3s。
1.3 诊断标准
根据美国创伤外科协会的诊断标准〔1〕和本组CT表现，作者将肾损伤分为5度：Ⅰ度：肾挫伤，包括包膜下小血肿，CT表现为伤肾增大，可显示包膜下小血肿，包膜完整。Ⅱ度：肾小裂伤，表浅皮质裂伤深度＜1.0cm，可有包膜破裂，肾周血肿限于肾区腹膜后，CT显示包膜下或包膜外血肿，肾实质裂伤或肾实质内血肿。Ⅲ度：肾大裂伤，肾实质裂伤＞1.0cm，累及髓质，但未累及集合系统，无尿外渗，CT所见肾实质裂伤，皮质中断，裂口处为高密度血肿充填，实质内也可见片状不规则密度不等的出血影，肾周筋膜下可有大片血肿，但无造影剂外溢。Ⅳ度：肾全层裂伤伴肾盏肾盂撕裂，尿外渗，包括肾上极或下极碎裂、横断及贯通伤。CT表现为伤肾形态失常，肾内及肾周见大量密度不等的出血影，上下层比较肾影分离，无血供的肾组织不能被增强，有造影剂外溢。Ⅴ度：肾动静脉主干破裂出血，或肾碎裂及横断同时伴肾门区肾段动静脉断裂，肾盂撕裂。CT表现除同Ⅳ度外，还可显示肾区密度不等的巨大出血影，肾周脂肪间隙消失，肾实质有血供部分增强，未见肾盂输尿管显影，肾门结构不清，如肾动脉断裂则伤肾无强化。本组50例未发现单纯肾动静脉断裂者。
2 结果
本组50例CT检查均有阳性发现，CT定性诊断准确率为100%。其中Ⅰ度9例，均保守治疗；Ⅱ度16例，15例保守治疗，1例手术；Ⅲ度12例，11例保守治疗，1例手术；Ⅳ度7例，5例行伤肾切除，1例行肾修补术，1例保守治疗；Ⅴ度6例，均行伤肾切除。CT扫描同时发现脾破裂5例，肝破裂2例，胸腔积血4例，肾囊肿4例，肾结石1例，腰椎横突骨折1例。本组50例均治愈出院。
3 讨论
多年来，IVU是诊断肾损伤的重要方法，其诊断准确率达60%～85%〔2〕。其主要缺点为假阴性率高，损伤轻者不能显示病变，严重者则伤肾可不显影。逆行肾盂造影不能确定肾功能和肾实质情况，且易引起感染，现已基本废弃。肾动脉造影虽能确定肾血管和肾实质损伤，但创伤大，需时长，目前已很少应用。B超在肾损伤的诊断中具有无创、快速、安全的优点，可较准确地确定肾周和肾包膜下血肿，显示肾脏形态结构是否正常，同时还能观察健肾和腹内其他脏器情况。其缺点是不易准确判断肾盂肾盏的损伤程度，不能了解伤肾和健肾功能情况。因此，B超在肾损伤的诊断中主要起筛选作用。本组有40例行B超检查，均显示伤肾异常，但对损伤程度难以准确分类，特别是对临床上是否需要手术治疗者难以提供客观依据。CT现已成为诊断肾损伤的重要手段，可明确肾损伤的程度、范围及分类，了解伤肾和健肾功能情况，同时还可发现肾脏原有疾病，观察腹内其他脏器，具有无创、快速、安全等优点，对肾损伤的分类明显优于IVU和B超，其分类准确率达98%～100%〔3〕。本组CT定性诊断和分类准确率为100%，其中12例CT分类与手术结果相符。
当临床怀疑有肾损伤时，应迅速准确确定肾损伤的程度、范围和分类，这些与处理方法的选择有密切关系。作者认为，对腹部创伤后出现血尿者应首选B超检查，因其操作简便，对肾出血的诊断较敏感，可作床边检查，并不影响抢救时机。当B超提示有肾损伤时，为了进一步明确其损伤类型，就应作CT检查，如超声显示双肾形态结构正常，就不必行肾CT检查。本组有40例在B超显示有不同程度的肾损伤后再行CT检查。我们支持Kelly等〔4〕的观点，在CT平扫后应加做增强扫描，这样对肾损伤的分类更准确。国内几组报道〔5，6〕中大部分病例仅作平扫，这不利于判断伤肾和健肾功能，且对损伤的分类亦欠准确。本组仅2例作平扫，48例均加做增强扫描，这对损伤分类更加精确。本组对CT诊断为Ⅰ～Ⅲ度损伤者，除2例因合并伤作手术外，余35例均保守治疗而愈；对CT诊断为Ⅳ度者，除1例行肾修补术外，5例行伤肾切除术，1例CT显示肾全层裂伤，有造影剂外溢，但血尿不严重，生命体征稳定，行保守治疗18d痊愈；对CT诊断为Ⅴ度损伤者，因肾碎裂伴肾血管主要分支断裂而行伤肾切除术。综上所述，我们认为，CT扫描对肾损伤作出分类诊断后，Ⅰ～Ⅲ度损伤行保守治疗，Ⅳ～Ⅴ度损伤应立即手术治疗。对Ⅲ度以上损伤者应作CT复查，以观察疗效，为临床提供直接而客观的依据。
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