肾移植术后早期长时间无尿的原因及处理
陈子宣 林文洪 林荣禧 张明 欧良明肾移植术后早期长时间无尿是指肾移植术后3 d以内即出现无尿并持续3周以上。我院自1979年10月～1996年8月共行尸体肾移植术594例(640次)，其中术后早期长时间无尿31例，发生率为4.8%。现报告如下。
1 临床资料
本组31例，男21例，女10例，年龄25～62岁，平均38.2岁。原发病为慢性肾炎尿毒症29例，糖尿病肾病尿毒症2例。尿毒症病程25 d～2年3个月。入院时尿素氮16.2～28.6 mmol/L，肌酐986～1 620 μmol/L，5例乙型肝炎表面抗原+，6例心脏明显扩大伴心包积液，2例低血压。27例行血液透析治疗16～168次不等；4例行腹膜透析治疗。术前予以控制血压，纠正低蛋白血症，间断小剂量输血或应用促红细胞生成素(EPO)以改善贫血。
本组31例中，手术前1 d晚上及手术日晨各静脉滴注环孢素A(CsA)125 mg 4例，硫唑嘌呤(Aza)5 mg/kg 27例。术中应用琥珀酸氢化考的松5例，应用甲基氢化泼尼松龙26例。术后应用泼尼松(Pre)加Aza 5例，应用Pre加Aza加CsA 26例。6例难治性排斥反应者加用抗胸腺细胞球蛋白(ATG)或抗淋巴细胞球蛋白(ALG)。本组病例均行供肾动脉与髂内动脉端端吻合术，其中有7个供肾为多支肾动脉，移植前行动脉整形术5例，结扎副肾动脉2例。
本组淋巴细胞毒性试验为2%～8%，供肾热缺血时间8～15 min，平均10 min，冷缺血时间8～16 h，平均9.8 h。
术后即刻无尿14例，3 d内无尿17例。无尿时间最短21 d，最长91 d，平均26.4 d，其中以21～28 d者最多，占23例。术后血液透析12～38次不等。细针穿刺抽吸活检21例，结果提示急性排斥反应7例，急性肾小管坏死6例，CsA中毒4例，急性排斥反应与急性肾小管坏死并存4例。
术后并发感染(主要为肺部及尿路感染)16例，肾盂瘘1例，肝功能损害6例，输尿管远端坏死2例，口腔溃疡14例，肾性糖尿5例，应激性胃溃疡出血4例。
本组人/肾存活21例，肾功能一般在泌尿开始后3～7 d恢复正常；8例因移植肾功能丧失而行移植肾切除，转入常规血液透析；2例因感染及心血管并发症死亡。
2 讨论
2.1 原因
移植肾急性排斥反应：这是导致术后早期无尿的重要原因之一。长时间无尿多数提示排斥反应为难治性或顽固性，往往是耐激素性排斥反应。排斥时移植肾肿大，间质水肿，肾单位受压，泌尿停止。此时可通过临床症状、局部表现、移植肾彩色超声、ECT肾动态显像及细针穿刺抽吸活检等予以确诊。
急性肾小管坏死：其主要原因有：①灌注时压力过大造成肾脏毛细血管内皮细胞损伤；②取肾时牵拉挤压过猛，造成血管内膜及肾实质损伤；③供肾为多支动脉或多支静脉，在行供肾血管整形过程中造成内膜粗糙和小血栓形成，影响供肾血流灌注，或使静脉回流受阻等；④供肾再灌注损伤；⑤术中及术后用药不当。
CsA肾中毒：个别病例对CsA敏感性极高，特别是在供肾质量较差时尤为明显，往往小剂量即可引起肾中毒，造成长时间无尿。此时可通过彩色超声、ECT肾动态显像、细针穿刺抽吸活检、CsA浓度测定等明确诊断。不典型CsA肾中毒引起无尿应与急性肾小管坏死引起无尿相鉴别。
除上述情况外，受者心脏功能差、心包积液及低血压造成心输出量减少、移植肾有效灌注量不足等，亦可造成肾移植术后早期长时间无尿。
2.2 处理
急性排斥反应引起早期长时间无尿的诊断一旦成立，应及早采取激素冲击疗法，加大CsA剂量。对CsA口服吸收不良者，可改为CsA静脉滴注；对耐激素或使用CsA效果不佳者，应立即用ATG或ALG静脉滴注，剂量为2～4 mg.kg-1.d-1，治疗时间8～10 d。同时应加强血液透析，纠正贫血，维持水、电解质平衡，预防各种并发症发生。
对于急性肾小管坏死的治疗，首先应弄清造成急性肾小管坏死的原因，如为再灌注损伤引起长时间无尿，应采取一切措施保护移植肾，及时予以血液透析，使移植肾处于良好的内环境中，并加强抗感染及辅助治疗。如为微小血栓形成而影响供肾血流引起早期无尿，应静脉滴注丹参注射液及肝素等，以减低血液粘稠度，扩张微小血管，防止小血栓形成。此外，对于急性肾小管坏死患者，还需及时调整免疫抑制剂，以采用Pre加Aza加CsA三联用药为佳。一旦尿量增加，肾功能恢复正常，应高度警惕急性排斥反应发生，此时应加大CsA剂量，以免造成移植肾功能再次受损。
对于CsA肾毒性引起长时间无尿，应立即减少或停用CsA，改用Pre加Aza或Pre加Aza加小剂量CsA。在应用Pre加Aza时，亦可加用环磷酰胺及雷公藤多甙片，以加强免疫抑制剂作用。对于CsA肾中毒患者，即使应用小剂量CsA，也应加强CsA血浓度监测。
对于心功能差、心包积液引起早期长时间无尿者，术前应加强血液透析、心包抽液等综合措施，改善心功能。对于低血压者，术前应积极扩充血容量，术中、术后严格掌握体液平衡，使收缩压维持在113～150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，保证移植肾有良好的血流灌注。
作者单位：南京军区福州总医院泌尿外科(福州，350001)
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