耻骨上经膀胱前列腺切除术应注意的若干问题
侯四川 申东亮前列腺增生症(BPH)治疗的目的是改善症状，减轻梗阻，增加膀胱排空，预防泌尿道感染和肾功能衰竭。BPH治疗的总趋势是药物治疗和微损伤疗法日益发展，手术治疗随之减少。国际上推荐的前列腺治疗技术的4项标准是：①临床疗效好；②并发症少；③技术简单，容易掌握；④价格较低。实践证明，开放性手术解除梗阻最彻底，远期效果好，尤其适用于较大的前列腺和合并较大膀胱结石、肿瘤或憩室者。若病例和术式选择得当，细致做好术中及术后处理，疗效相当满意。耻骨上经膀胱前列腺切除术是最早用于切除增生腺体的方法，是泌尿外科医生必须掌握的基本手术方法。现就该术式应注意的若干问题谈几点意见。
1 病例选择和术前准备
BPH国际协调委员会提出的绝对手术指征为：①尿潴留(至少有1次在拔除导尿管后仍不能排尿)；②反复发作血尿；③由BPH引起的肾功能衰竭；④合并膀胱结石；⑤反复发作尿路感染；⑥有巨大膀胱憩室。实际上，临床所实施的前列腺手术远不限于上述适应证，而耻骨上经膀胱前列腺切除术几乎适用于各种情况的BPH。
在对BPH患者施行手术之前需考虑并注意以下问题。
凡50岁以上有排尿困难症状者均应考虑有BPH的可能。此时，除了解排尿的有关症状外，还应详细询问以下情况：①神经系统病史，以排除神经源性膀胱；②肉眼血尿、膀胱区或阴茎疼痛病史，以排除膀胱肿瘤；③尿道损伤、淋菌性尿道炎或是否接受过尿道器械检查，以排除尿道狭窄；④患者目前所服用的药物，以确定是否有削弱膀胱收缩(如胆碱能制剂)或增加尿流阻力(如拟交感神经药)的药物。
老年患者有膀胱炎、膀胱结石或肾功能不全时，虽无明显排尿困难，也应注意有无BPH。
前列腺大小与临床症状(IPSS评分)、尿流率和残余尿等不成比例，与治疗的结果也不相一致。直肠指检较大的前列腺可以无明显的症状，而较小的中叶增生却可引起明显的梗阻甚至血尿，这时应注意与膀胱肿瘤相鉴别。有时直肠指检和影像学检查腺体都不大，应考虑到膀胱颈纤维化的可能。直肠指检时应特别注意是否有硬度可疑的区域，如发现前列腺硬度增大，表面凹凸不平，有可疑结节，应查前列腺特异性抗原(PSA)和做活组织检查，以排除前列腺癌等。有人研究报告26%～34%直肠指检有可疑发现的患者活组织检查为癌。同时检查肛门括约肌的收缩功能，注意与神经源性膀胱尿道功能障碍相鉴别。
BPH的症状至少是3种因素的结果：①静力性因素；②动力性因素；③逼尿肌因素。静力性因素为前列腺腺性组织结节的形成和增大；动力性因素与前列腺、前列腺包膜和膀胱颈的平滑肌张力有关。当增生的前列腺引起膀胱流出道梗阻时，肌肉张力的增加将引起梗阻程度的改变。BPH患者尤其是早期出现刺激症状的患者常出现膀胱收缩削弱及逼尿肌不稳定。膀胱对梗阻的反应是非抑制性逼尿肌收缩的增加和收缩能力的降低，而与BPH相关的一些症状实际上可能是老年膀胱症状，并非是继发于膀胱下梗阻的症状。所以要注意刺激症状重时有无不稳定膀胱，以梗阻症状为主时有无逼尿肌无力以及是否合并周围神经或中枢神经病变，判断逼尿肌和括约肌功能状况。有些以刺激症状为主的患者，术后症状长期得不到改善，其主要原因系特发性不稳定膀胱所致。而有些以梗阻症状为主的患者，特别是前列腺不算太大，或未造成明显梗阻却有明显的排尿困难甚至大量残余尿或尿潴留时，虽实施手术，但症状改善不完全，这可能是逼尿肌无力的原因。详细地了解病史，全面地体格检查，特别是尿流动力学检查，有助于了解逼尿肌、括约肌的功能状态，确定排尿功能障碍的病因，对手术适应证的选择及治疗效果的预测有重要意义。
BPH患者中，3%～30%(平均13.6%)有肾功能不全，建议对所有BPH患者常规行血肌酐检测，若发现血肌酐升高，应进行适当的上尿路影像学检查，以排除因上尿路梗阻或内科原因(如糖尿病肾病、高血压肾小球动脉硬化等)造成的肾功能不全。若确系BPH所致，应留置导尿管或膀胱穿刺造瘘持续引流，待肾功能恢复正常或接近正常方可手术。肾功能不全的BPH患者较肾功能正常者术后出现并发症的机率由17%上升至25%。
BPH患者常伴有心脑血管、呼吸系统、内分泌系统及消化系统疾病，了解病史及检查应全面，针对不同情况作充分的准备，必要时请有关科室医生协助诊治。若合并尿路感染，应作尿培养，应用对致病菌敏感的抗生素予以控制。
2 手术要点和注意事项
良好的暴露是保证手术顺利完成的前提，有利于控制出血和预防膀胱颈挛缩。有时感觉切除腺体和缝合困难，主要系暴露不良所致。患者臀部垫高20°～30°、肌松满意、拉钩等设备齐全均是取得良好暴露的必要条件。
切开膀胱后注意探查前列腺大小、侧叶或中叶向膀胱内突入情况、输尿管口位置，有无输尿管间嵴肥大，有无憩室、肿瘤或结石等。
对于中叶较大、突入膀胱腔内的BPH患者，最好用电刀于中叶腺体与膀胱颈交界处切开粘膜至外科包膜；对于两侧叶增生为主者，可于前联合处裂开。剜除腺体应始终紧贴包膜与腺瘤间的平面剥离，避免损伤外括约肌。在分离腺体远侧部分时，宜紧贴腺瘤捏断尿道，必要时用长组织剪刀剪断，忌用暴力牵拉，以免撕脱膜部尿道。有些患者腺体粘连严重，如严重的感染和经过热疗(微波、射频、红外线、热切、针刺消融、高能聚焦超声)、激光治疗、经尿道前列腺切开或切除者，钝性剥离困难，应尽可能在直视下用组织钳将腺体组织提起，逐步进行切除，层次不清、盲目或粗暴操作偶可造成包膜或静脉丛、乃至外括约肌或直肠损伤。必要时可将手指插入直肠协助操作，此法虽古老，但仍不失为预防直肠损伤的有效手段。将腺瘤样组织切除后，应仔细触摸检查前列腺窝，以确定所有的腺瘤样组织均被切除。如遇输尿管间嵴肥厚或膀胱颈后唇抬高，应常规行楔形切除，以防术后发生排尿困难。
摘除腺体后，立即用热盐水纱布填塞腺窝压迫5min，以防渗血。随着包膜的收缩和机体凝血机制的作用，渗血会逐渐减少。创缘出血点可用氩气刀电凝，窝内活动性出血需用可吸收线对出血点予以缝合。再用可弯压肠板将膀胱三角区压向后下方，用窄“S”拉钩将膀胱壁拉向两侧，用艾丽斯组织钳将膀胱颈创缘提起，吸引器持续吸引窝内，于5、7点处作纵深“8”字形缝合，深挂外科包膜，偶在别处或腺窝前方见到出血点，应分别予以缝扎。经上述处理，若仍发现有较多出血，应仔细检查窝内，腺窝较大时可用窄“S”拉钩直接暴露腺窝，常可见反光出血点搏动，向包膜深部缝合。有时，膀胱颈创缘或折叠的组织边缘掩盖了出血点，可显露清楚再予缝合。在整个缝合过程中应避开输尿管口。有效缝合后，一般术后冲洗液迅即转清，无继发性出血之虞。
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