膀胱癌早期诊断方法的进展及评价(续)
蓝荣培 叶敏(上接本刊第15卷第2期第88页)
2.4 M344 、19A211 和 ImmunoCytTM测定
目前膀胱移行细胞癌的单抗肿瘤标志物中，M344、19A211 被认为最具早期临床诊断价值。M344 抗原是可被硫还原的高分子类膀胱粘蛋白抗原(mucin antigen of urinary bladder，MAUB )的一个糖基表位。在浅表癌(Ta/T1)、深肌层浸润性癌(T3/T4)中表达率分别为 74.5%和11.0%，其表达率随级别增高而降低，正常细胞中基本不表达。19A211 抗原是糖基化癌胚抗原(CEA)的高分子量成分，表达率为77.0%(Ta/T1)和10.0%(T3/T4)，但 25%正常尿路上皮、膀胱炎标本的伞形细胞中亦可表达〔17〕。Corcon-Cardo等〔18〕认为 M344和19A211结合可检测出80%低分化乳头状上皮癌和原位癌。
Fradet等〔19〕应用3个荧光标记单抗(2个针对M344、1个针对19A211)的新型免疫细胞化学测试ImmunoCytTM法(Diagno Cure Inc.) 和细胞学联合检测尿脱落细胞，可使其兼具高敏感性(95.0%)和高特异性(76.5%)。各级别、期别中敏感性均＞88.0%，为96.4%(Ta)、100%(T1)、90.0%(T2/T3)；88.8%(G1)、97.3%(G2)、100%(G3)。
此法缺点为需荧光抗体、荧光显微镜等特殊设备。
2.5 细胞角蛋白(cytokeratin，CK)和CYFRA21-1
细胞角蛋白是上皮细胞中间丝的组成成分。在已知20种角蛋白中，角蛋白19(CK-19)表达于正常泌尿系上皮，而新证实的CK-20则只表达于肿瘤上皮。Buchumensky等〔20〕应用逆转录-聚合酶联反应(RT-PCR)检测尿脱落细胞中CK-20含量(以CK-19作为正常上皮指标)，表明CK-20检测敏感性(91.0%)远高于脱落细胞学(56.3%)，而特异性两者均为100%。
肿瘤上皮细胞溶解和脱落时，CK-19 以可溶性片断形式(CYFRA21-1)释入尿液中。Pariente等〔21〕测定128例患者的血尿CYFRA21-1 含量，以4 ng/ml为阈值，敏感性达96.0%，特异性74.0%。认为在膀胱癌诊断中颇具价值。
2.6 DD23 相关抗原检测
DD23是IgG1鼠单克隆抗体，其抗原表达于81%膀胱肿瘤细胞中，正常尿路上皮则无表达。Bonner等〔22〕用定量荧光图像分析，其敏感性为85.0%，特异性95.0%。在肿瘤复发监测中，其值保持阴性，直至刚好能检测出复发时方转阳性。故作者认为DD23可作为诊断肿瘤和监测复发的敏感方法。
3 血型相关Lewis X抗原
Lewis X抗原为表达于90%膀胱肿瘤细胞和极少量正常上皮伞形细胞的蛋白甙脂类细胞表面分化抗原。Golijamin等〔23〕用P12单抗检测两连续尿样的Lewis X抗原，敏感性达97.0%，特异性85.5%。与细胞学检查联合检测敏感性达100%。
Pode等〔24〕对排泄尿脱落细胞中的Lewis X抗原进行免疫染色检测，以5%抗原阳性为阈值，单尿样总体敏感性为79.8%，特异性86.4%。原位癌中敏感性达100%。两连续尿样总体敏感性为95.1%，仅在少量浅表、低级癌中有假阳性。
4 核酸水平检测
4.1 端粒酶
端粒为人染色体末端的重复DNA序列，有稳定DNA末端等作用。正常情况下DNA复制过程中存在着末端复制难题，即染色体3′端端粒所在的一小段序列因不能复制而不断丢失，当不断复制和分化使端粒缩短至一定长度时会使细胞衰亡。此机制决定细胞寿命。但肿瘤组织中端粒酶活性增高，能以自身RNA为模板逆转录从头合成端粒，使染色体形态趋于稳定而越过M2期，获得永生而成为肿瘤细胞。目前测定端粒酶活性的较有价值的方法有3种：①端粒重复扩增法(telomeric repeat amplification protocol，TRAP )：简便、定性；②延伸PCR法(stretch PCR assay )：定量、需24 h；③杂交保护分析法(hybridization protection assay，HPA)：定量、仅需1 h。端粒酶检测标本应保持新鲜且混血少，以防RNA降解、端粒酶失活。
Ramakumar等〔8〕对端粒酶、自排尿细胞学、BTA stat、NMP22、FDP、化学荧光血红蛋白试纸、传统血红蛋白试纸进行了比较研究。端粒酶检测兼具高敏感性(70.0%)和高特异性(99.0%)。其他方法的敏感性和特异性分别为：尿细胞学44.0%和95.0%，BTA stat 74.0%和73.0%，NMP 22 53.0%和60.0%，FDP 52.0%和90.0%。在各级别、期别肿瘤中端粒酶敏感性分别为91.0%(Tis)、76.0%(Ta)、71.0%(T2/T3)；56.0%(G1)、85.0%(G2)、85.0%(G3)；复发肿瘤中为66.0%。故作者认为在G1和Ta中端粒酶为最强检测手段，在原位癌中尤为有用。
Yokota等〔25〕应用HPA法检测自排尿脱落细胞的端粒酶活性，敏感性为63.4%，特异性91.3%，认为可用于检测低级别癌。
端粒酶复合体含3个亚单位，人类端粒酶逆转录酶(human telomerase reverse transcriptase,hTERT)为其活性决定单位。Ito 等〔26〕用RT-PCR 测定尿沉渣中hTERT的mRNA，膀胱肿瘤患者中80%有此mRNA表达，而26位正常对照者均无表达。
4.2染色体异常和荧光原位杂交(fluorescent in situ hybridization，FISH )
膀胱移行细胞癌的染色体异常包括数目异常如＋7、＋8、±9、－Y和结构异常如i(5p)、del(9q)等。荧光原位杂交将荧光素或生物素或地高辛等标记的寡聚核苷酸探针与标本的核酸杂交，从而显示染色体数目与结构异常。探针主要包括 4种：着丝粒探针、端粒探针、全染色体特异性探针、单基因探针。比较基因组杂交(comparative genomic hybridizaion，CGH) 和多色多靶 FISH 的出现，使原位杂交技术得到更广泛的应用。
Junker等〔27〕用针对染色体 7、8、9、12 的着丝粒探针分析了膀胱肿瘤患者的44 份尿液和67份膀胱冲洗液，并与传统尿细胞学作比较。FISH 敏感性分别为68.5%和63.0%，传统细胞学为50.0%和77.3%。且在分期＞PTa时，FISH具高敏感性和高特异性。
Pycha等〔28〕用FISH对组织学已证实的59例(非血吸虫性)膀胱移行细胞癌患者进行检测，7、9、17号染色体异常阳性率分别为93.2%、60.9%、84.7%。因此FISH可能在膀胱癌诊断中具重要价值。
4.3 微卫星DNA序列(microsatellite DNA sequence)检测
微卫星DNA又称短串联重复(short tandem repeat,STR )，其长度多态性可作为一种新的DNA 标记系统。测定微卫星不稳定性(microsatellite instability，MI)和杂合缺失(loss of heterozygosity，LOH)可作为膀胱癌诊断的一种方法。Mourah等〔29〕进行微卫星DNA序列检测，发现其敏感性、特异性分别为83.0%和100%，认为可作为膀胱癌的诊断和筛查方法。
Steiner等〔30〕报道，微卫星 DNA 序列检测诊断出11例患者中的10例及预测出2例 4～5个月后的复发患者，而10例未复发患者均为阴性。
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