经尿道接触式激光治疗前列腺增生216例报告
马全福 曾祥福 袁延年 陈文军 梁俊峰摘要 目的：探讨接触式激光治疗前列腺增生症(BPH)的有效性。方法：1995年7月～1998年7月采用Nd∶YAG接触式激光治疗BPH 216例。激光输出功率50 W，治疗时间5～15 min。结果：随访3个月～3年，201例一次治疗成功，13例行2次激光治疗，2例改行开放性手术治愈。结论：激光手术虽然不能取代开放性手术，但其具有适应证宽、安全性高、易于掌握、患者痛苦小等优点，近期疗效肯定，易被老年患者接受。
关键词 接触式Nd∶YAG激光 前列腺增生症 经尿道前列腺切除术
Transurethral Nd:YAG laser prostatectomy (Report of 216 cases)
MA Quan-fu ZENG Xiang-fu YUAN Yan-nian
（Department of Urology, the General Hospital of Chinese People′s Armed Police Forces, Beijing，100039）
CHEN Wen-jun
（Department of Urology,Hangzhou Hospital of Chinese People′s Armed Polices Forces）
LIANG Jun-feng
（Department of Urology,Qinghai Municipal Corps Hospital of Chinese People′s Armed Polices Forces）
Abstract Purpose: To evaluate the effects, indications and com plications of laser surgery for BPH. Methods: 216 patients with benign prostatic hyperplasia (BPH) have been treated by transurethral laser prostatectomy (TULP) since July 1995 to July 1998. Results: All cases were followed up for 3 months to 3 years. The effects were excellent in 201 cases (93%) by TULP one time, 13 cases improved by second TULP. 2 cases were conducted open operation because of bleeding. Conclusions: Transurethral Nd:YAG Laser Prostatectomy is considered as a therapeutic modality with the advantages of safe rapid recovery and less painful for patients, easy to operate, less bleeding.
Key words Contact Nd∶YAG laser Benign prostatic hyperplasia Transurethral prostatectomy
经尿道激光前列腺切除术(Transurethral laser prostectomy，TULP)是80年代后期开展起来的一项新技术，至90年代已日趋完善〔1，2〕。我们于1995年7月～1998年7月应用接触式Nd∶YAG激光经尿道治疗前列腺增生症(BPH)216例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组216例，年龄56～84岁，平均68岁。前列腺Ⅰ度增生58例，Ⅱ度增生62例，Ⅲ度增生96例。123例剩余尿量为50～450 ml，平均70 ml，其中有尿潴留史79例，经常间断留置导尿管者56例。96例并发不同程度的其他疾病，其中肺气肿9例，高血压29例，脑血栓恢复期6例，肾癌术后血小板减少性紫瘢1例，糖尿病12例，不同程度心功能异常25例，肾功能减退6例，膀胱结石8例。
1.2 治疗方法
采用中国电子工业部第11研究所生产的JY-D型Nd∶YAG激光治疗系统，额定功率100 W。膀胱尿道镜为德国Wolf公司和杭州好克公司生产。
本组216例中，76例行硬膜外麻醉，140例行骶麻。患者取截石位，行膀胱尿道镜检查确定前列腺解剖位置。距离膀胱颈部或精阜1.0 cm处，在3、5、7、9点处分别进行切割。激光功率50 W。光纤探头距前列腺2 mm，由膀胱颈部抽回精阜方向反复烧灼1～2次。探头不要过深埋入组织，切勿用力过猛，要使探头稍慢移动，每次切割深度约0.5 cm，同时注意止血效果。前列腺组织某一部分增生特别突出会影响视野，此时可采用定点旋转切割法。累计激光切割时间5～15 min。操作过程中用生理盐水灌注。术后留置F18～22三腔气囊导尿管。
2 结果
本组均未输血，术后间断膀胱冲洗8～24 h。患者术后第2天下床活动，平均住院10 d(2～14 d)。术后3～10 d恢复排尿者172例(79.6%)，21 d恢复者25例(11.6%)，28 d恢复者19例(8.8%)。13例(6.0%)患者再次行激光治疗后留置导尿管4周，其中10例恢复排尿；1例因膀胱容量仅110 ml，术后效果不佳而行耻骨上膀胱穿刺造口；2例行膀胱永久性穿刺造口。1周内大部分患者有膀胱刺激症状，2例拔管后第2～3天创面出血50～200 ml，尿道镜下止血无效而行开放性手术治愈。
随访3个月～3年，平均2年，无尿失禁及严重泌尿系感染等并发症，仅4例发生尿道外口狭窄，行尿道扩张治愈。
3 讨论
3.1 切割方式和顺序
拖拉法：采用膀胱尿道镜确定前列腺增生部位后，激光光纤探头对准前列腺组织，在拖拉镜体的同时连续发射激光。拖拉的速度不要过快，以直视下无活动性出血为准。这种方法可保持视野清晰，目前多采用此法(本组亦多采用此法)。
推进法：直视下放入尿道镜，探头对准增生的前列腺部位，在推进的同时发射激光，但光纤探头不要插入前列腺组织。此法可较准确地了解切除的前列腺组织及新形成的尿道内口状况。初学者由于操作不熟练，采用此法易使光纤探头刺破前列腺组织引起出血，致使视野不清，影响操作。
半旋转切割法：较大的前列腺可致尿道腔变窄、后尿道拉长，或某一侧叶突出较明显，影响推进和拖拉。此时可在3、9点处定点半旋转切割。除中叶肥大外，6点部位不可切割过深，以免引起尿道直肠瘘。
沟状或点状切割法：接近精阜部位的前列腺经上述方法切割后易留下片状、条状组织，对接近膀胱处的组织采用点状切割法较为准确。操作有一定困难或不熟练时，不要强求切除过多的前列腺组织，可在5、7点处切开2～3条较宽的沟，也可恢复排尿，且较安全。初学者必须在清晰视野下进行切割。
3.2 并发症
术中术后出血：激光的止血速度比电刀快60倍，在有效深度内可引起1～4 mm的血管内皮细胞变性、肿胀，致使管腔缩窄乃至完全封闭而止血。出血的直接原因为激光作用于前列腺组织致使创面血管破裂，或术中器械损伤(如探头刺破前列腺组织)等。出血的间接原因为长期高血压、凝血功能障碍等。本组有2例在拔管后2 d出血，经尿道激光止血效果不佳而行开放性手术处理，术中见前列腺靠近膀胱壁处有点状渗血，其原因为光纤探头刺入前列腺组织太深，止血不彻底，局部结痂脱落所引起，而尿管的气囊又无法压迫到出血部位。
尿道狭窄：由于多在术后1周后拔管，引起尿路感染及尿道狭窄的机会较少。本组发生4例尿道外口狭窄，均为术前尿道外口较窄患者。经尿道外口扩张3～5次治愈。
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