输尿管病变影响腔内碎石疗效的原因分析
王谷丰 刘士贵摘要 目的：分析各种输尿管病变对腔内碎石疗效的影响。方法：采用经尿道输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石126例，术前影像学及术中内窥镜观察输尿管病变情况。结果：输尿管上段结石原位碎石治愈率为81%，输尿管中下段为96%。结论：并发输尿管肉芽组织或息肉包裹、近端输尿管梗阻扩张迂曲和折叠成角、输尿管狭窄是影响腔内碎石疗效的主要原因，对此可采用不同方法对症处理，提高治愈率。
关键词 输尿管镜碎石术 输尿管病变 输尿管结石
Endoureteral lithotripsy: influence factors originated from ureteral diseases
WANG Gu-feng
（Department of Urology, Liuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Guanxi,545001）
LIU Shi-gui
（Department of Urology, Liuzhou Steel-Iron Group Hospital, Liuzhou,Guanxi）
Abstract Purpose: To understand the influence of ureteral diseases to the therapeutical effects of endoureteral lithotripsy. Methods: 126 cases of the ureteral calculi were treated by means of transurethral ureteroscopy ballast lithotripay. Ureteral diseases were observed through endoscopy during operation and image. Results: The cure rate of stones in the upper segment was 81%, and that of middle and distal stones was 96%. Conclusions: The ureteral diseases, such as ureter expansion, tortuousness and fold that due to obstruction, encapsulation of the calculi by granulation tissue or inflammatory ureteral polypi and stricture, etc, are the main causes. Different methods should be applied to increase the cure rate.
Key words Ureteroscopy lithtripay Ureteral disease Ureteral stone
随着经验的积累及腔内碎石设备的改进，腔内碎石术的技术方法与疗效出现了很大改变。1997年1月～1998年10月，我们采用输尿管镜碎石术治疗输尿管结石126例，现报告如下，并观察分析输尿管病变对其疗效的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组126例，男93例，女33例，年龄14～60岁。结石位于输尿管上段54例，中下段72例；左侧50例，右侧73例，双侧3例，其中单侧多发性结石10例，结石最多5枚。体外冲击波碎石术后形成输尿管石街7例。结石大小(0.3 cm×0.5 cm)～(1.5 cm×3.0 cm)。
1.2 治疗方法
患者取截石位，作双管硬膜外麻醉。采用Wofl F8.0～9.8输尿管肾镜，经尿道进入膀胱，插入输尿管导管作为引导，借助MCC腔内窥镜灌注泵扩张输尿管，采用直入法进入输尿管，观察结石及周围情况。启动APL气压弹道碎石机，经输尿管肾镜工作通道插入1.6 mm碎石杆接触结石并将其击碎。结石碎块用取石钳取出至膀胱，待术后排尿时自行排出。进镜至肾盂后改换工作导丝推入F5双猪尾导管于输尿管内做支架引流。如结石大碎块被冲入肾内，可加用ESWL治疗。
2 结果
输尿管上段结石原位碎石成功率为81%(44/54)，6例加用ESWL治疗后获得成功；输尿管中下段`结石原位碎石成功率为96%(69/72)，其余均碎石失败。失败的原因为肉芽组织包裹结石、填塞管腔2例，输尿管扩张迂曲、折叠成角致入镜困难2例，输尿管狭窄3例。
全组病例术后均有肉眼血尿3～5 d。并发感染1例，输尿管粘膜假道形成4例，输尿管穿孔2例。
3 讨论
结石被肉芽组织包裹，或息肉填塞管腔而无法观察或接近结石临床较为多见，是影响腔内碎石疗效的原因之一。在影像学检查中具有结石形态不规则、边缘粗糙、密度不均、造影剂不能通过结石周围等特征。术中观察结石表面粗糙，有裂隙或小锐角状突起，肉芽组织增生明显，其中部分结石并非较大，多因息肉填充使其活动度差，从而刺激或损伤结石部位输尿管，致其产生水肿或炎症，边缘呈刺状或角状嵌入粘膜形成粘连，致使肉芽组织增生明显。此类结石往往不易被ESWL治疗成功，可在直视下先用输尿管钳处理肉芽或息肉组织，暴露结石后再将其击碎。此时击碎后的碎石块与肉芽组织呈“种植”状，不易散开，需用输尿管钳分别夹除，否则易残留结石。本组有2例患者的结石下方有长段息肉填塞，1例改行开放性手术，另1例经耐心处理病变组织后治疗成功。李盛宽〔1〕认为术中可先用YAG激光直接烧灼息肉，然后再处理结石，效果很好。
输尿管梗阻继发扩张迂曲、折叠成角是影响腔内碎石疗效的另一原因。常见于输尿管上段结石过大，停留过长，导致肾积水程度较重的患者。腔内观察可见结石下方输尿管成大角度向不同方向扭转，加之近段输尿管有一定活动度，来回摆动，往往难以接近结石。本组有2例患者因此而反复入镜，最终将结石下方输尿管刺穿，后改为开放性手术治愈。随着临床经验的积累，我们认为对此类患者可在术中由助手托起肾区，改变患者体位，用输尿管导管调整成角角度并设法通过，亦可留置导管后退镜，再用侧入法入镜。吴开俊等〔2〕认为对此类患者可先做经皮肾造口术(PCN)，待肾积水减轻后可改变输尿管扩张及迂曲程度。
输尿管狭窄是影响腔内碎石疗效的又一原因，常见于输尿管壁间段，在处理上段结石时常因后段镜体不断增粗而被卡在输尿管壁间段无法上移。Harmon〔3〕对早期失败和后期失败患者从适应证、成功率和远期并发症及多种型号输尿管镜使用情况等方面加以比较，认为早期失败常由于输尿管镜不能通过输尿管所致，而后期失败主要由于输尿管镜不能通过输尿管狭窄处所致。我们认为，若输尿管壁间段结石嵌顿时间长，输尿管口往往水肿难以辨认，稍将用力，输尿管粘膜易被插破，甚至形成假道，从而加重入镜的困难程度。此时可换用较细的斑马线或硬膜外导管，在MCC灌注泵水流扩张下辨清管腔，用镜体谨慎扩张入镜。对输尿管上段结石可经扩张后再行手术，亦可用输尿管气囊扩张管扩张等方法来提高成功率。本组有3例患者1个月后再重新入镜获得成功。
(编辑 王铨)
王谷丰（柳州市中医院泌尿外科，广西柳州，545001）
刘士贵（广西柳州钢铁(集团)公司职工医院泌尿外科）
参考文献
［1］李盛宽.经输尿管镜液电冲击波及Nd∶YAG激光治疗输尿管结石并息肉.临床泌尿外科杂志，1998，13：166～168
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