肾动脉阻断开放手术治疗复杂肾结石73例报告
黄金国 王翔本 胡明摘 要：目的：减少复杂肾结石患者术中出血量，保护肾功能。方法：采用低温下肾动脉阻断对73例复杂肾结石患者进行外科手术治疗。结果：平均出血量为180 ml，术后患肾功能均有不同程度改善。结论：本术式具有出血少、结石取净率高、肾功能损害轻微等优点。
关键词：肾结石 外科手术 低温 阻断动脉
Open operation for the treatment of complicated nephrolithiasis
after transientinterruption of the renal artery
(Report of 73 cases)
HUANG Jin-guo WANG Xiang-ben HU Min
(Department of Urology, Maanshan City Hospital,Maanshan,Anhui,243000)
Abstract：Purpose： To reduce bleeding in the nephrolithotomy and improve renal function of the patiens. Methods： Open operation was carried out under hypothermia after transient interruption of the renal artery for 73 cases with complicated nephrolithiasis. Results： Average bleeding was 180 ml in operation. Renal function of all patients improved after operation. Conclusions： The procedure was quite simple and complete removal of the calculi ease. Bleeding was minimal. Renal function damage could be efficiently avoided.
Key words：Kidney calculi Surgery Hypothermia Interruption artery▲
随着ESWL及内窥镜技术广泛应用，90%以上肾、输尿管结石得到满意治疗，但仍有5.4%复杂肾结石患者需外科手术治疗〔1〕。我院自1990年10月起，采用低温下肾动脉阻断法对73例复杂肾结石患者进行了外科手术治疗，效果满意。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组73例，男44例，女29例，年龄6～72岁，平均39.2岁。术前经B超、KUB、IVU、RGP及CT等影像学检查，诊断为复杂肾结石71例(其中双肾结石3例)，肾下极错构瘤和肾盂脂肪瘤伴结石各1例。
1.2 手术方法
经腰部第11肋间切口，切开肾周筋膜，游离肾脏，于肾蒂上方触及搏动处分离出肾动脉。本组6例有2根以上肾动脉。5 min内静脉注射肌苷2 g后，立即用橡皮筋阻断肾动脉，肾周用5～10℃冰盐水浸泡降温。肾动脉完全阻断后，肾脏由粉红变为苍白色，实质变软。在肾脏背侧触及结石处，用血管钳刺入至结石，钝性扩大肾切口，取出结石。如结石过多，单一切口取石困难时，可另加切口取石。切口的部位和方向，应考虑肾血管分布的解剖关系，避开血管主干，以放射状切口为宜。结石取净后，肾实质切口用双股2-0肠线将肾包膜、实质、肾盂或肾盏作一层缝合，待全部缝合完毕，用肾周
脂肪垫在切口处，逐一打结。若结石集中分布在肾脏某一极，则应作肾部分切除取石术，缺血肾包膜易剥离，横切肾脏时，用刀刃和刀背联合切开，遇有纤维索带样组织，大多为血管，可用4-0肠线作“8”字缝扎。3-0肠线缝合肾盂或肾盏后，将剥离的肾包膜覆盖于切断面缝合，再用双股2-0肠线贯穿缝合肾实质。
2 结果
本组73例中，肾实质切开取石66例，肾部分切除取石6例(肾下极多发结石5例，肾下极错构瘤伴结石1例)，肾切除1例(因术中发现肾盂占位性病变，切除患肾病理检查诊断为肾盂脂肪瘤伴多发性结石)。肾动脉阻断时间15～90 min，平均40 min。出血量100～400 ml，平均180 ml。术后血尿时间1～10 d，平均3 d。取出结石最大8.0 cm×6.5 cm×6.0 cm，结石数目多者达数百枚，平均24枚。术后1～3个月随访45例，经IVU证实，患肾功能较术前均有明显改善。
3 讨论
Wickham等1967年研究人的肾脏在常温下阻断血流时肾功能受损程度与恢复时间的关系，结果为：缺血20～30 min，肾功能40%～70%受损，6～9 d恢复功能；缺血60～120 min，肾功能受损程度70%～100%，10～14 d仅部分功能恢复，遗留永久性损害；缺血180 min，肾功能损害100%且不可逆〔2〕。单纯阻断肾动脉比阻断整个肾蒂优越，因前者对缺血耐受性较好。在肾脏缺血情况下，将肾脏降温到15～20℃时，肾实质氧需要量明显减少，以致缺血时间达3 h，也没有永久性功能损伤〔3〕。在复杂肾结石取石术中，为了取净结石，其取石时间很难预料。在本术式中肾脏对缺血的耐受时间可长达3 h，可有效降低因操作急躁所致的意外损伤。肾动脉阻断后，肾实质变软，有利于触摸到结石，也是取净结石的重要原因之一。本组术后经X线摄片复查，均无残留结石。取石最长时间达90 min，术后经IVU复查，肾功能较术前仍有改善。
静脉注射肌苷后，在体内转化成单磷酸肌苷、单磷酸腺苷、二磷酸腺苷及糖元。前三者是高能物质三磷酸腺苷的前身，肾血流恢复后可迅速转化为三磷酸腺苷，而供给细胞能量，因此减轻了肾脏的损害程度〔4〕。据报告，静脉注射肌苷2 g后，常温下阻断肾血流达120 min，8周后肾功能仍恢复良好〔5〕。说明肌苷对肾功能确有保护作用。本组术后肾功能均恢复良好，可能与此有关。
肾动脉阻断后，由于肾脏处于无血状态，体积缩小，手术野清晰，便于操作。我们采用弯血管钳刺入钝性扩张法切开肾实质，可有效避免损伤肾血管主干。柔软的肾实质有利于钝性扩张肾切口。若行肾部分切除术，则采用刀刃与刀背联合切开法，预先缝扎断面血管。肾实质切口或肾断面缝合时，打结应以不勒裂肾组织为度。恢复血供后，肾体积均匀膨大，对缝合面均匀挤压，有压迫止血作用。本组病例，肾脏恢复血供后，均未见严重出血，无需再盲目补缝而造成额外损伤。术后血尿轻微，尿液平均3 d转清。
(编辑 叶荫盛)■
作者单位：黄金国（马鞍山市人民医院泌尿外科，安徽马鞍山，243000)
王翔本（马鞍山市人民医院泌尿外科，安徽马鞍山，243000)
胡明（马鞍山市人民医院泌尿外科，安徽马鞍山，243000)
参考文献：
［1］Paik M L,Wainstein M A,Spirnak J P,et al.Current indications for open stone surgery in the treatment of renal and ureteral calculi.J Urol,1998,159：374～379
［2］陈宝琦.缺血性急性肾衰的发病机理研究概况.国外医学泌尿系统分册，1987，7：13～16
［3］Marberger M(李金华译).肾结石手术的肾脏局部降温：何时?为什么?国外医学泌尿系统分册，1981，1：20～21
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