门诊局麻下微型腹腔镜精索内静脉高位结扎术(附127例报告)
陈泽波 彭毅 蔡志明 黄东平 叶秀桃 李太富 张俊刚摘要 目的：改变泌尿外科患者需入院→开刀→抗感染→拆线→出院等传统治疗模式，改变常规腹腔镜手术需全麻、费用高、体内残留金属异物的状况。方法：采用局麻，在门诊应用直径4 mm微型腹腔镜及丝线作精索内静脉高位结扎治疗精索静脉曲张127例。结果：127例全部完成手术，术时未见明显出血及脏器损伤，无一例中转手术。术后随访106例，精索静脉曲张复发率为7.5%。结论：本术式是一种医患均乐意接受的新术式，可作为当天外科的一个项目。
关键词 微型腹腔镜 精索静脉曲张 局部麻醉 精索内静脉高位结扎术
Mini-laparoscopic ligation of spermatic veins in outpatients with varicocele under local anesthesia (Report of 127 cases)
CHEN Ze-bo PEN Yi CAI Zhi-ming HUANG Dong-ping YE Xiu-tao
（Department of Urology,Luohu Region Hospital, Shenzhen City, Guangdong, 518001）
LI Tai-fu ZHANG Jun-gang
（Department of Anesthesia,Luohu Region Hospital,Shenzhen City, Guangdong）
Abstract Purpose: An increasing number of operative procedures in urology can be performed by laparoscopy. We report our experience with mini-laparoscopic spermatic veins ligation by silk suture, which is a typical operative in outpatients of varicocele and a simple technique for suture ligation. Methods: Mini-laparoscopic spermatic vein ligation by silk suture was performed in 127 outpatients (12 to 37 years olds,28 bilateral and 99 unilateral) since Nov.1993. With the patient under local anesthesia the pneumoperitoneum was induecd , three-4 mm-trocars were inserted, the spermatic veins were ligtured by silk suture and the retroperitoneum was sutured by silk suture. Results: All operations were completed as planned under local anesthesia. Blood loss was more minimal and there were no intraoperative or postoperative complications. Mean postoperative hospital stay is 2 hours. Conclusions: Mini laparoscopic spermatic vein ligation is feasible and minimally invasive. This procedure can be performed in outpatients and it′s an effective and simple treatment for varicocele. It′s a technique of Day Surgery.
Key words Mini-laparoscopy Varicocele Local anesthesia High ligation of internal spermatic cord vein
自我们1992年12月成功地开展了电视腹腔镜精索内静脉高位钛夹夹闭术以来，为了改变患者需住院、全麻、费用高等状况，我们在腹腔镜操作技术逐渐熟练以后，于1993年11月开始对127例精索内静脉曲张(VC)患者在局麻下采用微型腹腔镜用丝线在腹膜后对精索内静脉进行高位结扎，用内镜缝合技术对后腹膜切口进行缝扎关闭，结果患者术后即可返家，彻底改变了需住院治疗的现状，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组127例，年龄12～37岁，平均26.7岁，其中16岁以上119例。男性不育48例，阴囊坠胀不
? 本课题受深圳市科学基金资助，获1997年深圳市科技进步三等奖
适37例，体检发现44例。左侧曲张82例,右侧17例，双侧28例。彩色多普勒超声检查判断VC为Ⅰ度13例，Ⅱ度67例，Ⅲ度47例。16岁以上患者术前及术后3～9个月检查精液常规。
1.2 手术方法
采用美国Stryter电视摄录显像系统、直径为4.0 mm的0°或30°微型腹腔镜、3个直径为5 mm的Trocar套管针、直径为4 mm分离钳、无损伤抓钳和剪刀、7号医用丝线。
术前禁食6～12 h，排空膀胱。取头低足高位，患侧抬高15～30°。肌肉或静脉注射杜冷丁或(和)非那根进行麻醉，部分患者同时口含盐酸二氢埃托啡片，作心电监测。取脐下切口1个及脐外侧40～50 mm处切口2个，切口处用利多卡因、普鲁卡因混合液局部封闭。制造气腹后分别在上述切口处戳入Trocar套管针，脐下套管内置入微型腹腔镜，后接摄录显像系统，另2个切口分别置入分离钳及无损伤抓钳，气腹压力分别维持在1.60～2.00 kPa。在电视监视器上观察左右侧精索内静脉的走向、粗细及分支情况。此静脉位于骼外血管外侧的后腹膜下方,呈深蓝色，向头侧走行，在靠近内环处，输精管呈90°角与之会合。牵引同侧阴囊内睾丸，可见此静脉同步移动。在距内环口40～80 mm的精索血管上方剪开后腹膜长10～20 mm，逐步游离出精索内静脉，并将精索内动脉分开，若动脉搏动不明显，可用局部灌注利多卡因加以识别，然后用7号丝线高位结扎此静脉。若有分支静脉伴行，均加以结扎。最后应用内镜缝合技术将切开的后腹膜切口缝合1～3针予以关闭，使创面腹膜化。若对侧伴有VC，则在原切口的基础上按同法处理。手术结束后,腹壁切口用创可贴粘合。
2 结果
本组127例均在局麻下完成手术，无一例中转开放性手术。手术操作25～75 min，平均42 min。术时大多数患者呈浅睡眠状态，呼之则醒。术后观察2～3 h，完全清醒后可自行回家，常规口服抗生素3 d。术后3 d回院复诊。术中术后出现的并发症及处理情况见表1。
表1 术中术后出现的并发症及处理情况
并发症 例数 处理方法 结果
大网膜气肿 2 改变体位，用较长Trocar套管针穿过大网膜 干扰手术操作，但仍可进行
血氧饱和度下降 8 暂停手术，解除气腹，加压输氧 缓解
一过性心动过速 5 暂停手术，解除气腹 自行缓解
阴囊气肿 3 1例为左腹股沟斜疝，同时行疝修补术；2例用手压阴囊 自行吸收
阴囊水肿 9 观察 3 d后消退
脐部切口感染 3 每天换药，应用抗生素 愈合
随访106例(其中男性不育44例)，复发8例，复发率为7.5%。术前精子数平均16.6×109/L，活动率36.1%；术后精子数平均37.2×109/L,活动率58.7%。男性不育者术后精液质量改善31例，1年内致孕11例，致孕率25.0%(11/44)。
3 讨论
VC是泌尿外科一种常见病，可存在于15％的健康男性中，在男子不育中占有较高的比率，其发生率高达15%～41%〔1～3〕。曲张的精索静脉内淤滞的血液及长期睾丸温度增高造成的睾丸及附睾病理、生理组织结构的改变均可引起男性不育。腹腔镜精索静脉曲张手术是90年代初开展的一项泌尿外科新技术。国内自那彦群等首次报告以来，临床相继开展了这项工作〔4～7〕。据贾瑞鹏〔7〕报告，腹腔镜下精索静脉结扎术与开放性手术比较，前者具有一定优越性：①手术光线充足，视野清晰，易分辨精索动、静脉，避免了睾丸萎缩。②精索动、静脉被放大，结扎方便，不易遗漏。③结扎位置更高，不会损伤输精管及动、静脉。④不需解剖提睾肌，可避免精索外静脉及输精管动、静脉损伤，有利于术后侧支循环的建立及恢复。⑤患者损伤轻，恢复快，住院时间短，疗效确切。⑥对双侧精索静脉曲张可同时手术，不需另切伤口。根据文献报告及本组经验，我们发现常规腹腔镜结扎精索内静脉均采用了特殊器械——金属钛夹。这种器械虽能使手术简单、快捷，但存在着下列几项不足:①需用特殊器械(10 mm Torcar套管针、钛夹钳、钛夹钉)，费用高。②体内残留有金属异物。③钛夹夹闭组织，若用力过度，易造成静脉切割伤，引起出血，过松，钛夹易松动滑脱，造成复发。④静脉粗大或钛夹过短，易造成静脉夹闭不全，影响手术效果。⑤切开的后腹膜无法关闭，一旦出血，不能压迫止血。⑥下腹部腹腔镜手术的麻醉仍需用气管插管，不利于患者恢复，无法较早下床活动。为此，我们对其术式和麻醉方案进行了如下改进:①将脐周11 mm切口改为5 mm切口，将常规10 mm腹腔镜改为4 mm微型腹腔镜，另将上钛夹的11 mm切口改为5 mm切口，使腹壁伤口由原来27 mm减少至15 mm，从而减轻了患者术中和术后疼痛。近年来，因脐周穿刺11 mm粗大的Torcar套管针而造成腹内肠穿孔、大血管破裂等并发症逐渐增多，部分学者强调脐周应进行开放性置入套管针，这样可使脐周切口变得更大，而我们改用直径5 mm套管针，不但使切口变得更小，而且也更安全，为改变镇痛术式或减小镇痛强度奠定了良好基础。②弃用钛夹，使用7号丝线结扎静脉，可避免静脉切割伤引起的出血。另外，1根丝线可以多次重复结扎静脉，减少了费用，避免了因体内残留金属异物造成的误诊〔8〕。③改用带针丝线缝合关闭后腹膜，从根本上杜绝了出血等的发生，为患者术后即可回家创造了良好条件。④改用局部浸润麻醉，术后患者恢复快，可更早下床活动。
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