肾癌伴孤立骨转移灶的手术治疗(附2例报告并文献复习)
祝宇 吴瑜璇摘要 目的：探讨肾癌伴发孤立骨转移灶患者的手术适应证。方法：结合文献分析2例肾癌伴孤立骨转移灶患者的手术治疗及随访结果。结果：2例均手术切除原发灶及骨转移灶后，辅以免疫治疗，分别随访4年和1年，均获无癌生存。结论：对无明显局部浸润或转移的患者，应进行积极手术治疗，而对全身情况差、伴多个脏器转移灶或肿瘤呈快速生长型者，不应勉强行根治手术。
关键词 肾肿瘤 癌，肾细胞 骨肿瘤 肿瘤转移 外科手术
Operative treatment of renal carcinoma concomitant solitary
metastasis of bone(Report of 2 cases and review of literature)
Zhu Yu Wu Yuxuan
(Department of Urology, Ruijin Hospital, the Second Medical
University,Shanghai,200025)
Abstract Purpose:To inquire into the operative indication of renal carcinoma concomitant solitary metastasis of bone.Methods:The method of operative treatment and follow-up result were analyzed in 2 patients with renal carcinoma concomitant solitary metastasis of bone.Results:Followed-up for 4 years and 1 year respectively, all 2 cases were survived without tumor after the primary focus and bond metastasis resection together with immunotherapy.Conclusions:The vigorous operative treatment should be adopted in the patients without obvious local infiltration or metastasis. The radical operation should not be performed reluctantly in the patients with poor general condition, concomitant metastases of multiple organs, or tumor growth rapidly.
Key words Renal tumor Carcinoma,rend cell Bone tumor Metastasis Operation
肾癌伴发孤立性转移灶患者是否还有作根治性手术的必要，各家观点不一。现报告我院近年来采用手术治疗的2例肾癌伴孤立骨转移灶患者及其随访结果，并结合文献对其手术适应证进行讨论。
1 病例报告
例1 男，50岁。因左下肢肿痛1个月，加剧3 d入院。入院前6个月患者曾有无痛性全程肉眼血尿1次。体检：左下肢肿胀，伴触痛，活动受限，余无阳性体征发现。血沉29 mm/h，左股骨正、侧位片示左股骨中下段软组织块影，有溶骨性骨破坏，肿块向周边软组织生长，骨皮质破坏，伴骨膜反应。同位素骨扫描见左股骨下1/3有异常放射性浓集影。KUB+IVU提示右肾占位性病变。CT示右肾中部有一球形低密度肿块向右肾外缘突出，肿块向内压迫肾盂、肾盏，右肾包膜有钙化，肿块约4.7 cm×5.2 cm大小，CT值32.0～85.3 Hu。考虑为右肾癌合并左股骨转移，转我科行右肾癌根治术。术后病理检查为右肾颗粒细胞癌，局部淋巴结(-)。2周后行左股骨高位截肢术，病理证实左股骨病变为右肾癌转移灶。术后γ干扰素加白细胞介素2短期免疫治疗，随访至今己4年，尚健在。
例2 男，50岁。入院前9个月无明显诱因左上臂疼痛，无其他伴随症状。左肱骨正、侧位片示左肱骨中段恶性肿瘤，伴病理性骨折而收住骨科。体检：左上臂肿痛，活动受限，用三角带固定。CT示右肾下极实质性占位性病变，肿块大小约7.9 cm×4.8 cm。同位素骨扫描示左肱骨中段放射性浓集影，考虑为右肾癌伴左肱骨转移，转我科行右肾癌根治术，术后病理检查为右肾透明细胞癌，局部淋巴结(-)。术后10 d行左肱骨转移病灶切除加钢板螺丝钉内固定加骨水泥填塞。病理证实转移灶来源于右肾癌。术后行肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)治疗，随访至今近1年，尚健在。
2 讨论
对肾癌及其转移病灶进行彻底的手术根治，提高其远期生存率，是目前肾癌治疗研究中的一个焦点。钱立新〔1〕报告一组切除原发灶及转移灶后的肾癌病例5年生存率为33%，而野口纯男等〔2〕的一组报告中，有90%的肾癌患者手术切除原发灶及转移灶后获得长期生存。多数学者认为〔1〕手术切除是治疗肾癌单一转移病灶的适应证。
对肾癌及其转移病灶的处理时机问题，目前尚存在不同的观点。Tobisu〔3〕认为，手术前必须明确转移病灶肿瘤的生长类型，若对转移灶进行6个月观察后确定转移灶为缓慢生长型者，则予手术根治。而里见佳昭〔4〕认为，对缓慢生长型肿瘤转移灶应采取积极的手术治疗，对快速生长型转移灶则应先予免疫治疗或化疗，在确认未出现新的转移病灶后，再行手术根治原转移灶。而有的学者则认为，对于低级别、孤立性的转移灶必须进行积极的手术治疗，无需观察等待6个月，以免在观察期间产生其他微小转移病灶，甚至出现多个脏器的转移及肿瘤分级进一步升高。术后适时的辅助性免疫治疗，有望给患者的长期生存带来帮助〔1，5〕。
本组2例患者均为肾癌伴孤立骨转移灶的病例，术前全身状况良好，局部未见明显的浸润和转移，手术切除原发灶及骨转移灶后，辅以免疫治疗，目前已分别随访4年和1年，均获无癌生存至今。因此，笔者认为，对于伴有孤立转移灶的肾癌病例，无明显局部浸润或转移的患者，可进行积极的手术治疗，而对全身情况己恶化，伴有多个脏器转移灶，或肿瘤呈快速生长型者，不应勉强行根治手术，以免产生不良后果，缩短患者的生存期。
作者单位：上海第二医科大学附属瑞金医院泌尿外科(上海，200025)
参考文献
1 钱立新.肾癌治疗新进展——生物治疗.国外医学泌尿系统分册，1996，16：77～80
2 野口纯男，执印太郎，高濑和纪，他.肾癌转移巢に对する手术疗法の检讨.日癌志，1996，31：5～7
3 Tobisu K.Surgical treatment of metastatic renal cell carcinoma.Jpn J Clin Oncol,1990,20:263～265
4 里见佳昭.肾癌の治疗の现状と今後の课题.日泌尿会志，1990，81：1～5
5 吴阶平主编.泌尿外科.济南：山东科学技术出版社，1993.487～490
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