不育症亚临床型精索静脉曲张的诊断与治疗
邱剑光 高新 蔡育彬 柯良松摘要 目的：探讨不育症患者亚临床型精索静脉曲张的诊断与治疗方法。方法：采用彩色多普勒诊断亚临床型精索静脉曲张致不育症32例，并用2 mm针形腹腔镜行精索静脉高位结扎术。结果：所有患者术后恢复顺利，无伤口感染及睾丸肿胀或萎缩，术后复查彩色多普勒示手术彻底，未见术后复发或反流。21例获得1年随访，16例患者配偶受孕。结论：彩色多普勒能准确诊断亚临床型精索静脉曲张；针形腹腔镜精索静脉高位结扎术是治疗此类患者的较好方法。
关键词 精索静脉曲张 不育症 彩色多普勒 针形腹腔镜
Diagnosis and treatment of subclinical varicocele in infertile men
QIU Jian-guang GAO Xin CAI Yu-bin KE Liang-song
(Department of Urology, the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen Uinversity of Medical Science, Guangzhou, 510630)
Abstract Purpose: To investigate the diagnosis and treatment of subclinical v aricocele in infertile men. Methods: 32 cases of patients were diagnosed as having subclinical varicocele with Doppler sonography and were treated by 2 mm-diameter needle-shape laparoscopic ligation. Results: The mean operation time of unilateral varicocele ligation was 30 minutes, bilateral 45 minutes; The mean hospitalization time was 1.5days; out of 21 patients who were followed up one year after operation, 16 patients′ wives were pregnant. Conclusions: Subclinical varicocele in infe rtile men could be correctly diagnosed with Doppler sonography; 2 mm-diameter needle shape laparoscopic varicocele ligation was an effective treatment procedure for those patients.
Key words Varicocele Infertility Doppler sonography Needle shape laparoscopy
精索静脉曲张是引起男性不育的常见原因，其中一部分患者表现为亚临床型精索静脉曲张。我院从1997年6月～1999年10月利用彩色多普勒检查收治亚临床型精索静脉曲张患者32例，均行针形腹腔镜（2 mm Stryker腹腔镜及器械）左侧或双侧精索静脉高位结扎术，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组32例，年龄22～41岁，平均(32.3±8.8)岁。婚后不育史1～11年，平均(6.0±4.7)年。32例患者均无腰骶部不适和阴囊坠痛，检查睾丸、附睾无异常，阴囊内末扪及曲张的精索血管，精液常规分析、生殖激素6项和血抗精子抗体检查均在正常范围。所有患者均通过彩色多普勒检查获得确诊，21例为左侧精索静脉曲张，11例为双侧精索静脉曲张。
1.2 治疗方法
在连续硬膜外麻醉下行2 mm针形电视腹腔镜左侧或双侧精索静脉高位结扎术。制造1.60～2.00 kPa人工气腹后，不拔除脐窝内气腹针，而在气腹针旁另作一小口，插入2 mm Trocar套管针并放入2 mm针形腹腔镜(Stryker公司产)，直视下在脐下2横指水平左右腹直肌外缘交点分别置入2 mm Trocar套管针，放入2 mm腹腔镜手术器械，在距内环口外2 cm处剪开后腹膜，游离盆腔段精索血管，保护或不保护睾丸动脉，用4号丝线双重结扎血管束。
2 结果
所有患者术后恢复顺利，无伤口感染、阴囊气肿、睾九肿胀或萎缩，无发热，术后1～3 d出院。术后复查彩色多普勒示手术彻底，未见复发或反流。21例患者获得1年随访，其中16例患者配偶受孕；3例罹患慢性前列腺炎，2例发现抗精子抗体水平升高。
3 讨论
精索静脉曲张是引起男性不育的常见病因之一，过去临床主要是针对临床型精索静脉曲张患者进行诊断和治疗，忽略了对亚临床型精索静脉曲张患者的处理。精索静脉曲张早期仅累及血管瓣膜，使静脉血反流，而血管直径往往不增粗。与临床型精索静脉曲张一样，亚临床型精索静脉曲张同样可引起不育。其原因在于血液滞留导致睾丸局部温度增高，睾丸缺血，肾上腺和肾脏代谢产物随血逆流入睾丸并破坏睾丸，使睾丸内分泌功能发生紊乱等。利用彩色多普勒可对这部分患者作出正确诊断。对男性不育患者，目前宜提倡采用彩色多普勒检查精索静脉，以图尽早诊断和治疗亚临床型精索静脉曲张。
我院采用2 mm针形腹腔镜行精索静脉高位结扎术，手术损伤小，患者术后恢复快，特别适用于双侧精索静脉曲张患者。需注意的是，针形腹腔镜视野狭小，加上精索静脉与髂外动静脉相邻，术中应注意避开“危险三角”（输精管和精索血管之间的夹角称作“危险三角”，其内有髂外动静脉），宜在骼外动静脉的外侧进行操作，以避免误伤血管。另外，手术医师应有10 mm腹腔镜操作基础和足够的模拟器训练经验，方能安全进行2 mm针形腹腔镜精索静脉高位结扎术。大部分患者的睾丸动脉在针形腹腔镜下可以方便辨认，应争取保留。由于睾丸血供较丰富，对于辨认不清的患者，即使一并结扎整束血管，睾丸也不致萎缩〔1〕。本组32例中，25例保留了睾丸动脉，其余7例因为术中出血或辨认不清而将睾丸动脉一并结扎，术后未发现睾丸萎缩。精索静脉曲张并发慢性前列腺炎或免疫性不育的患者，手术前后应予积极治疗杂症，并向患者解释清楚。
(编辑 王铨)
邱剑光（中山医科大学附属第三医院泌尿外科，广州，510630）
高新（中山医科大学附属第三医院泌尿外科，广州，510630）
蔡育彬（中山医科大学附属第三医院泌尿外科，广州，510630）
柯良松（中山医科大学附属第三医院泌尿外科，广州，510630）
参考文献
［1］蔚波, 苏泽轩, 黄桦,等. 经腹腔镜精索内静脉高位结扎术.广东医学,1996，17:795～796
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