一期双侧输尿管中、下段取石的几个问题
朱雪阳 曾青 邓素雄 钟狂飚【关键词】 输尿管结石/治疗； 外科手术，泌尿系
【中图分类号】 R693+.4 【文献标识码】 B 【文章编号】 1001-9421(2000)02-0098-02
双侧输尿管中、下段结石虽未见明确的统计学资料，但临床上较常见。这类结石易引起少尿，无尿及肾功能不全。患者病情较重，心理负担大，一旦确诊常需紧急救治，迅速去除结石，彻底消除梗阻，解除对肾功能的损害。1987年5月至1997年4月作者收治该类结石15例，均经一期开放取石，手术顺利，恢复满意。现就有关手术的几个问题作一分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组15例，男8例，女7例，平均年
龄40.7(29～76)岁。其中输尿管下段结石6例，中段结石3例。一侧为下段结石，对侧为中段结石6例。全组病例均经放射学、B超确定诊断。
1.2 辅助检查 由血尿素氮(BUN)，肌酸酐(Cr)估计总肾功能。其中肾功能正常者5例。BUN 7.1～21.3 mmol/L 6例，21.4～42.6 mmol/L 3例，＞42.7 mmol/L 1例；其中Cr水平在正常值以下者2例，其它8例207～1480 μmol/L，平均802.5 μmol/L。血压升高者4例。EKG异常者5例，包括左室面高电压，T波改变，窦性心动过缓，左或右束支不全传导阻滞。血红蛋白在12 g以下者8例，最低5.8 g。尿液检查及尿液培养提示尿路感染者7例。
1.3 方法与结果 本组13例确诊后即时手术，2例血透2周后手术取石。取下腹正中切口13例，双侧倒八字切口2例。按传统手术方法，结石均一期取出，术后无出血，感染等并发症。10例肾功能不全者除3例术后BUN，Cr仍有轻度升高、1例中度升高外，其余均降至正常水平。
2 讨论
统计表明［1］，输尿管结石占尿路结石的10%～20%，其中，盆段结石约70%，中段15%，上段最少；双侧输尿管结石的发病率及分布如何，未见统计报道。在一期双侧上尿路取石45例中［2］10例为双侧输尿管结石，占病例数的22%。作者1983年9月至1989年6月施行的36例一期双侧上尿路取石中，20例为双侧输尿管结石，其中双侧输尿管中、下段结石7例，双侧输尿管上段或一侧为上段，对侧为中段或下段结石13例，双侧中、下段结石占35%。可见，双侧输尿管中、下段结石并非少见。
单纯就输尿管结石的治疗而言可采用体外冲击震波碎石(ESWL)［3～5］输尿管镜取石和镜下的各种碎石治疗［6，7］。显然，这种非开放的治疗也适应于双侧尿管中、下段结石。但是，这些技术应用于双侧输卵管中、下段一期去石尚未见明确报道。可能这些技术应用时间不长，经验和病例均有待积累，或是先处理一侧，以后再处理另一侧，统计时就按单侧对待，或是治疗周期长，费用高，倒不如一期双侧取石快捷，从而选用手术治疗。不过，一期双侧手术取石在短期内确切地去除结石，彻底解除梗阻，把对肾功能的损害降至最低程度，是其它方法所不及的。凡能开展泌尿外科手术的医院均能方便地做到这一点。输尿管结石的ESWL治疗效果欠满意，尤其是输尿管中、下段结石。随着新型碎石机的开发和碎石技术提高，输尿管结石的粉碎率及排石率都有显著提高［4，5］，成为处理输尿管结石的一种重要手段。但是对一些结石停留时间长，结石大，表面毛糙，肾功能严重受累，输尿管局部有息肉样改变者，ESWL的治疗效果差，须经多次碎石治疗，时间长、费用高，部分患者最后仍需手术治疗。因此推荐以开放手术或腔内治疗为首选［5］。对于双侧输尿管中、下段结石者开放手术显然较ESWL更有利。输尿管镜取石和镜下的各种碎石治疗是近年来逐步应用于临床的一项新技术，随着广泛开展，必将成为处理输尿管结石的另一重要手段［6］。但是，由于设备条件限制，仍只少数大医院拥有。其虽无切口，对躯体的损伤小，但经尿道、膀胱、输尿管的操作，对尿路的损伤并不小，术后并发症也很常见［7］，对于双侧输尿管中、下段结石者，损伤和并发症的发生机会也将增加一倍，因此，一期取石会更具优势。
双侧输尿管中、下段结石可采用下腹部正中切口、腹膜外处理一侧结石后再处理另一侧结石。该切口组织层次简单，不切断肌肉，切开、缝合省时，手术损伤小，即使情况较差者只需适当准备就能耐受手术，该切口甚至对结石位于L4椎体横突水平者也是适合的。不过，在应用该切口时应注意个别输尿管上段结石者由于梗阻时间长，输尿管拉长、扭曲，放射学检查时结石阴影位于L4横突水平以下，但手术时输尿管及结石会回复至本来的高位，取石就有困难，本组有一侧曾发生这种情况，给取石和缝合输尿管都带来了困难。此外，下腹正中切口对处理膀胱病变或需经膀胱取出的输尿管壁内段结石也十分方便。
双侧下腹部斜切口或倒八字切口也较常用。相对而言，因组织层次稍多，需做二道切口，损伤稍大，但是，术中发生结石“上浮”或前述的结石实际位置高，需延长切口时却很便利。因此，双侧输尿管中、下段结石者估计有可能发生这种情况时选用该切口。
一期双侧输尿管中、下段取石是否不考虑取石的先后顺序呢?实际上每个手术者在做这一手术时都有自己的考虑并遵循一定的顺序。笔者主张，结石位置高，外形光滑，结石小，输尿管扩张严重的一侧先处理，以防在处理第一侧时，对侧输尿管反射性逆蠕动使结石上浮，给取石带来麻烦或失败。
【作者简介】 朱雪阳(1943～)，男，湖南沅江人，教授，硕士生导师，专业方向为泌尿外科、男科及计划生育。
朱雪阳（湖南医科大学第三附属医院 长沙 410013）
曾青（湖南医科大学第三附属医院 长沙 410013）
邓素雄（湖南医科大学第三附属医院 长沙 410013）
钟狂飚（湖南医科大学第三附属医院 长沙 410013）
【参 考 文 献】
［1］ 俞天麟，金御锡主编.泌尿外科［M］.北京：人民军医出版社，1996.649-654
［2］ 魏定标，戴民荣.双侧上尿路一次性取石术［J］.中华泌尿外科杂志，1987，8：203
［3］ Thomas R，Macaluso J N,Vandenberg T,et al.An innovative approach to management of lower third ureteral caculi［J］.J Urol,1993,149:1427
［4］ Leveillee R J,Zabbo A,Barrette D.Stryker Frame adaptation of the HM3 lithotriptor for treatment of distal ureteral Caculi［J］.J Urol,1994,151:391
［5］ 张国强，徐吉平，袁美凤，等.输尿管结石的临床分类及治疗选择［J］.中华泌尿外科杂志，1996，17：106
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