前列腺癌的早期诊断
马志方 张泓 米振国前列腺癌(PCa)是欧美国家最常见的肿瘤之一，其发病率在美国男性肿瘤中占第2位，约占男性肿瘤的17%，是55岁以上男性的第3位癌症死因〔1〕。多种资料显示，随着我国人均寿命延长，PCa发病率逐渐上升，早期诊断PCa对其治疗及预后有重要意义。目前应用的主要诊断方法有：前列腺特异抗原系列(PSA system)、直肠指检(DRE)、经直肠超声检查(TRUS)及活体组织检查(Biopsy)。
1 PSA system
1979年Wang等首先用免疫沉淀技术成功地从前列腺组织中分离出PSA。它是前列腺上皮细胞产生，分子量为35 000的糖蛋白，仅存于前列腺腺泡、腺管上皮和精液中，具有较高的组织特异性。Brawer〔2〕对一组年龄＞50岁的男性作PSA测定，PSA 4～10 μg/L者中PCa占27%，PSA＞10 μg/L者中PCa为50%。Hudson〔3〕报告一组病例中，21%的前列腺增生症(BPH)患者PSA＞4 μg/L，而＞10 μg/L者仅2%，故认为PSA＞10 μg/L应考虑PCa。但近来更多的学者从对血清总PSA (t-PSA)的研究转向其相关指标的研究，如游离PSA(f-PSA)、PSA密度(PSAD)、PSA变化率(PSAV)及基础PSA(BPSA)等，以提高对PCa的早期诊断率。
1.1 f-PSA
Stenman等〔4〕首先报告PCa的f-PSA血清浓度低于BPH，测定f-PSA可提高PSA诊断PCa的特异性。Higashihora等〔5〕研究证实，若PSA升高而同时f-PSA比例(f-PSA/t-PSA)下降，则PCa检出率较单独PSA升高明显提高。Morote等〔6〕研究发现对DRE阴性，而PSA在4.1～10.0 μg/L的男性，检测f-PSA比例可降低非必要活检率，对尿路有梗阻症状者以0.25作为f-PSA比例界值，PCa检出率达95.0%，阴性活检率下降26.9%，故认为f-PSA比例对PCa早期诊断更有效，且宜采用0.25作为诊断及活检的临界值。Thiel等〔7〕检测千余例前列腺疾病患者，520例PCa中只有4% f-PSA比例＞0.25，相反，561例BPH中只有2% f-PSA比例＜0.07，故f-PSA比例＜0.07应高度警惕PCa，而f-PSA比例＞0.25基本可排除PCa。对此许多学者有不同的看法。Catalona〔8〕指出f-PSAa比例测定可提高PSA检出PC的敏感性及特异性，但目前无理想的临床f-PSA比例临界值，因其受PSA水平、前列腺体积、年龄、种族、试剂及活检史等众多因素影响。Ornestein等〔9〕观察93例患者，发现DRE 1 h后，t-PSA及f-PSA分别上升31%及48%，检前t-PSA＜4 μg/L者上升更多。活检后1 h t-PSA及f-PSA上升极为显著，在活检阳性患者中f-PSA相对上升更明显。他们注意到DRE及活检对t-PSA的影响可持续1周以上，而f-PSA大多24 h内降至检测前的水平。因此对于f-PSA的临界值仍待进一步研究。
1.2 PSAD
Yoichi等〔10〕对DRE阴性、PSA为4.1～10.0 μg/L临界范围的60例日本患者研究发现，TRUS引导穿刺活检阳性患者PSA检测值无显著性差异，但PSAD却有显著性差异(活检阳性者PSAD为0.24，阴性患者为0.15)，认为PSAD以0.19为临界值，可提高DRE阴性而PSA临界的可疑PCa患者活检的阳性率。Catalona等〔11〕对163例类似老年患者重复活检，同时测定f-PSA比例和PSAD，结果显示PCa与较低的f-PSA比例和较高的PSAD有重要联系(活检阳性和阴性者的f-PSA比例分别为0.155和0.202，PSAD分别为0.20和0.14)。认为这两个参数可用作在可接受的敏感性下降的范围内避免不必要的活检。
1.3 PSAV
Carter等〔12〕对BPH组、PCa组及对照组进行研究，发现PSA变化为PCa组＞BPH组＞对照组，而PSAV＞0.75 μg/(L.a)对PCa意义重大，认为PSAV可以成为诊断PCa较敏感和特异的临床指标。Kadmon等〔13〕认为Carter等的结论不够准确。他们分析了265例患者，连续两年PSAV＞7.5 μg/(L.a)的只有1例，而且病理证实其为慢性前列腺炎。评价PSAV应注意测定方法和正常生理变化的影响，尽管同意PSA持续升高可能提示PCa，但为减少这些因素对PSAV的影响至少需观测2年以上。
1.4 BPSA
Gann等〔14〕比较BPSA＜1.0 μg/L和BPSA＞2.0 μg/L的两组病例发现，在10年中后者患PCa的危险性是前者的12倍。Harris等〔15〕对760例患者观察发现，BPSA≤2 μg/L的患者3年内PSA异常(＞4 μg/L)和发现肿瘤的危险性很低，但BPSA 2.1～4.0 μg/L的男性每年定期检测PSA，以及时发现PSA明显升高而进行DRE等其他检查，对确定需活检的高危人群有帮助。Josoph等建议对45岁男性应测得一BPSA，这样当PSA仍＜4 μg/L时可从个人BPSA的变化发现潜在的肿瘤威胁，从而促进肿瘤早期诊断，早期治疗〔16〕。
2 DRE
DRE是检查前列腺疾病的基本方式。Spring等〔17〕报道，触诊正常的前列腺其活检的阳性预测值为2%，而前列腺较硬者则升至83%。Whitmore〔18〕认为DRE的重要作用是早期发现前列腺结节，因为老年男性中，50%～75%的结节是癌肿。我们认为DRE是检查前列腺疾病首选的简便方法，尤其对中年以上男性应列为常规检查，其往往可提供早期疾病线索。
3 TRUS
Rifkin等〔19〕认为TRUS是检查前列腺最普通的手段，尽管对前列腺原位癌的分期已不采用此法，但TRUS在前列腺癌早期探查及引导前列腺活检方面仍广为应用，一些不可触及的前列腺肿瘤可被TRUS探及，同时TRUS可测定前列腺大小及形态。Lee等〔20〕报道尽管绝大多数PCa在TRUS上表现为低回声区，但急慢性前列腺炎及前列腺缺血坏死可有同样表现，另外PCa也可表现为高回声区及等回声区。由此可见，在诊断PCa时TRUS与其他检查联合应用更有价值。
4 Biopsy
PCa的确诊依靠活检，主要是穿刺活检，有超声引导及手指引导两种方法。Brawer〔2〕总结多数学者经验，认为前者对PCa的早期诊断有明显优势。Wilson等〔21〕总结活检阳性患者资料，结果发现25%为TRUS引导，6%是手指引导，两种方法结合使用可达68.5%。Langer等〔22〕认为重复活检，包括对前次可疑部位及其周围组织任意重复穿刺活检可提高PCa检出率。另外Bazinet等〔23〕通过两组患者研究发现，对选择病例，包括DRE和TRUS均为阴性但却有线索高度怀疑肿瘤的患者，以及那些外周区活检阴性但PSA持续上升的患者，移行区的活检可减少发生于移行区的肿瘤的漏诊。Hodge等〔24〕1989年提出TRUS引导6点系统活检，即从前列腺尖部、中部和基底部取6点任意活检，各处间隔1.0 cm，可提高早期PCa检出率。Vallancien等〔25〕指出，当DRE阴性而PSA＞10 μg/L时，系统活检是最好的早期检查PCa的手段。
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