结核性输尿管狭窄4例
郑付平 尚庆亚 杨建华 赵华单纯输尿管结核造成狭窄临床少见，术前诊断困难，我院1997年10月～1999年2月发现3例，结合陕县人民医院发现1例，共4例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男3例，女1例；年龄25～59岁，平均37岁。临床表现不典型，有腰部胀痛2例，间歇性肉眼血尿1例，健康体检发现1例，均无尿路刺激症状和全身结核中毒症状。病程3个月～4年。右侧输尿管病变2例，左侧2例；输尿管下段3例，上段1例；病变段长度2.5～4.5 cm。4例均有患侧肾积水。否认结核病接触史。未发现其他脏器结核病变。
1.2 检查方法
实验室检查：血常规均正常。尿常规：红细胞+～++++ 3例，白细胞+～++ 2例。术前2例行尿沉渣找结核杆菌，1例查尿结核杆菌聚合酶链反应(TB-PCR)，1例行尿结核杆菌培养，结果均阴性。
B超：4例均有轻、中度患侧肾积水，输尿管有不同程度扩张，未发现肾实质结核性破坏病灶。CT：2例发现输尿管下段增粗，管壁增厚、毛糙。IVU：4例均有延迟显影、肾盂肾盏积水、输尿管扩张征象，未发现肾盏破坏、杯口虫蚀样缺损或溃疡型空洞形成。
膀胱镜检查：4例膀胱容量均正常，未发现结核结节及溃疡；2例三角区及患侧输尿管口周围充血、轻度水肿；2例输尿管口萎缩呈洞穴状；1例输尿管开口呈针尖样突起；4例患侧输尿管开口蠕动及喷尿均迟缓；输尿管插管时，3例于下段1～3 cm处受阻，无法逆行造影，1例逆行造影提示肾盂输尿管连接部下1 cm管腔变细狭窄，管壁不光滑，病变长度约2.5 cm。2例行肾穿刺顺行造影，失败1例，1例表现为输尿管下段狭窄，似有占位病变，造影剂排泄迟缓。
1.3 诊断及治疗
4例术前分别被误诊为输尿管肿瘤、息肉、结石或炎性狭窄，1例曾疑为输尿管结核，但检查尿结核杆菌和TB-PCR均阴性。4例均手术探查，术中发现病变处输尿管增粗、肥厚、管壁僵硬。常规快速冰冻病理切片确诊为输尿管结核。施以狭窄段病灶切除，输尿管吻合或输尿管膀胱再植术，输尿管内放置双J管4～6周。
术后抗结核治疗6～9个月，复查尿结核杆菌及TB-PCR均阴性，患者肾积水有不同程度减轻，临床症状全部消失。
2 讨论
输尿管结核几乎都是继发于肾结核，原发性患者在临床上比较罕见。病变为结核结节、溃疡及肉芽肿，如果未加控制，则可出现管壁纤维化，引起永久性狭窄，大多位于输尿管下段，其次为中1/3段，上1/3段最少见。临床表现多不典型，常因狭窄所致肾积水而引起肾区胀痛，部分患者表现为无痛性血尿，且多为镜下血尿。
诊断以X线造影(包括静脉尿路造影、逆行造影及经皮肾穿刺顺行造影)、膀胱镜检查、B超及CT扫描为主要手段。尿液检查有一定意义，尿一般呈酸性反应，尿沉渣涂片抗酸染色部分患者可找到结核杆菌，而尿结核菌培养因周期长、阳性率低，临床意义不大。近年来采用TB-PCR，有较高的特异性，具有快速、简便、灵敏度高的特点，特别适于早期诊断。IVU可显示患侧延迟显影，肾盏肾盂积水，输尿管扩张、蠕动及排空迟缓等尿路梗阻征象，破坏严重时患侧肾、输尿管不显影。逆行造影可了解狭窄受阻部位。肾穿刺造影可弥补IVU及逆行造影之不足。B超检查可了解肾积水及输尿管扩张程度，了解肾脏破坏的范围，部分病例可显示输尿管病变处增厚有低回声改变。CT检查可见病变处输尿管壁增粗、增厚、毛糙、管腔狭窄等征象。膀胱镜下可见三角区及输尿管口周围充血、水肿、结节、溃疡、输尿管口萎缩凹陷呈“高尔夫洞穴”样等改变。
本组4例因缺乏典型临床表现，加之临床医生对本病认识不足，术前均未确诊。有2例术前作尿沉渣抗酸染色检查，1例作尿液TB-PCR检查，均呈阴性。这可能与输尿管狭窄、梗阻，使尿液排菌量少有关。
输尿管结核需整体正规治疗。抗结核治疗对早期输尿管结核有良好效果，但不能完全防止输尿管狭窄，早期给予皮质激素对防止狭窄有一定作用。一旦狭窄形成，必须设法解除。在抗结核治疗的同时，可试行经尿道输尿管扩张术，但常需要多次扩张，而且失败也较多。也有经皮肾穿刺或经膀胱置入双J管扩张引流成功的报告。
手术方式应根据狭窄部位及肾功能情况而定。肾盂输尿管连接部梗阻或上1/3段输尿管梗阻，病变不超过3 cm者可采用病灶切除端端吻合术，输尿管内置F10～14支架管4～6周，并作肾盂造瘘引流。输尿管中段狭窄超过3～5 cm时，多采用Davis手术将狭窄段纵形切开，内置支架管6～8周，也可用肠代输尿管术。输尿管下段梗阻处理比较容易，切除狭窄段病灶，输尿管膀胱再植吻合效果良好，但应注意防止尿液反流，如狭窄段过长，可将膀胱向上牵引缝于腰大肌上，以减轻吻合口张力，或采用膀胱壁瓣缝成管状向上延伸与输尿管吻合。
如输尿管狭窄伴严重肾破坏，而对侧肾功能正常时，可切除患侧肾及输尿管。如为孤立肾，且积水严重，可选择肾造瘘术或输尿管皮肤造瘘术。无论何种术式，均有再狭窄的可能性，因此，对泌尿系结核的早期诊断、及时治疗是防止输尿管狭窄和肾功能丧失的根本措施。手术后应继续抗结核治疗6～9个月，并定期复查B超和IVU，以了解病情转归及手术疗效。
(编辑 叶荫盛)
郑付平（三门峡市人民医院泌尿外科 河南三门峡，472000）
尚庆亚（三门峡市人民医院泌尿外科 河南三门峡，472000）
杨建华（三门峡市人民医院泌尿外科 河南三门峡，472000）
赵华（三门峡市人民医院泌尿外科 河南三门峡，472000）
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