TVP中出现闭孔神经和阴茎勃起反射的原因分析
孙颖浩 王林辉 钱松溪 赵晋新 廖国强 许传亮摘要 目的：探讨经尿道前列腺电气化术(TVP)中出现闭孔神经和阴茎勃起反射的有关问题。方法：采用TVP治疗前列腺增生症(BPH)156例。结果：术中分别出现闭孔神经反射和阴茎勃起反射8例(5.1%)和7例(4.5%)，均发生于气化电极接近神经分支和气化电流较强时。结论：高频电流中混有低频电流是引起术中神经反射的主要原因，气化电流的大小决定此类反射发生与否。
关键词 前列腺肥大 前列腺切除术 闭孔神经 阴茎勃起 反射，异常
Nervi obturatorius reflex and penis erection reflex in the process
of transurethral electrovaporization of the prostate
SUN Ying-hao WANG Lin-hui QIAN Song-xi
ZAO Jin-xing LIAO Guo-xiang XU Chuan-liang
（Department of Urology,the Affiliated Changhai Hospital,Second Military Medical University,Shanghai,200433）
Abstract Purpose:To evaluate the possible mechanism of nervi obturatorius reflex and penis erection reflex appeared in the operation of electrovaporization of the prostate (TVP) and investigate the preventive measures against the reflexes.Methods:The clinical data of 156 cases of benign prostatic hyperplasia (BPH) treated with TVP were summarized.Results:Nervi obturatorius reflex and penis erection reflex appeared in 8 (5.1%) and 7 (4.5%) patients respectively.These reflexes were all appeared when the electrovaporization probe was near the branch of the nervi and the electrovaporization electricity was higher.Conclusions:The main reason of the appearence of the reflexes is lower frequence electricity mixed into high frequence one.The power of the electrovaporization electricity determines the appearence of the reflexes.More attention must be paid to the reflexes in order to avoid perforation of bladder wall or prostate capsule.
Key words Prostatic hypertrophy Prostatectomy Obturator nerve Penile erection Reflex,abnormal
自1996年9月～1998年2月，我院采用经尿道前列腺电气化术(TVP)治疗前列腺增生症(BPH)156例，术中分别出现闭孔神经反射和阴茎勃起反射8例和7例，现报告如下，并分析其发生原因。
1 临床资料
本组156例，年龄53～89岁，平均69.5岁。大多数患者有较为典型的BPH所致的膀胱颈梗阻症状，其中肉眼血尿26例，尿路感染39例，并发脑梗塞6例，糖尿病21例，高血压47例。所有患者均经直肠指检、腔内B超或CT、膀胱镜检查确诊，其中Ⅰ度增生84例，Ⅱ度增生50例，Ⅲ度增生22例。所有患者均行TVP，气化功率为200～300 W，电凝功率为40～60 W。
2 结果
2.1 闭孔神经反射
8例患者术中出现闭孔神经反射，占5.1%。其中右侧5例，左侧3例。8例患者增生的前列腺均明显突入膀胱，其中6例三叶均有增生(Ⅲ度)，2例以两侧叶增生为主(Ⅱ度)。闭孔神经反射均发生于气化双侧叶3点、9点并靠近膀胱颈部的位置时，发生反射时的气化功率均在240 W以上。发生闭孔神经反射时，切除侧下肢急剧内收、内旋，使正常气化无法进行。经有关处理后，术中闭孔神经反射消失或明显减轻，该部位的前列腺组织被顺利气化或切除，无一例发生膀胱穿孔或大出血。但有1例术中闭孔神经反射强度大、时间长的患者，术后1周出现同侧下肢静脉血栓，经溶栓等保守治疗后，于术后3周痊愈。
2.2 阴茎勃起反射
7例患者术中发生阴茎勃起反射，均为Ⅰ度增生的患者。阴茎勃起反射均发生于气化至前列腺包膜5点及7点的位置时，而此时的气化功率均在240 W以上。表现为阴茎中度充血并有与气化同步的阴茎间断勃起，术者必须站立才能继续进行手术。此时只要适当减小气化功率或改用电切，即可使该反射消失或变弱。
3 讨论
TVP是一种电能手术，对人体组织的效应受组织因素(包括组织成分和阻抗、热衰减效应)和切割电流等有关因素(包括频率、波型等)的影响。作TVP的单纯切割功率为200～300 W，而300 W的电气化功率相当于60 W的激光气化功率；电气化时的电流波型为持续高频正弦波，频率在(4～10)×104 Hz之间。如此高频电流对神经是无刺激作用的，在术中不应该发生神经反射。本组术中之所以会发生神经反射，是因为在高频电流中混有低频电流〔1，2〕。我们以往的1 000多例患者在TURP术中未曾出现闭孔神经反射和阴茎勃起反射，与TVP相比，TURP的电流输出功率较小，组织穿透深度较浅。
3.1 闭孔神经反射及防治
闭孔神经由第2～4腰神经前支的前股纤维构成，在腰大肌后面一直下降，在骨盆入口附近，由腰大肌内缘出现，循骨盆侧壁前进，穿闭孔管到闭孔膜的前面，有数个分支，支配相应的肌肉及膝关节和髋关节。闭孔神经受刺激时主要表现为下肢内收、内旋，影响正常气化。侧叶增生的BPH患者，膀胱颈部3点、9点位置的前列腺组织与闭孔神经的分支靠得最近，所以，电气化该部位的前列腺组织并接近包膜时最易发生闭孔神经反射。此时术者一定要加倍小心，一旦发生闭孔神经反射，应采取相应措施：①降低输出功率至200 W左右；②及时排尽潴留于膀胱内的液体和气体，尽量减小膀胱的充盈程度；③适当降低两侧膝关节的高度，并使两下肢向中心适度靠拢，将夹角缩小至60～90°；④缩短每一次气化的时间，尽量不采用逆行法或挖除法〔3〕；⑤改用电切环电切切除该部位的前列腺组织。腰麻和硬膜外麻醉不能防止闭孔神经反射的发生。因此，如确有必要时可考虑采用全麻。
3.2 阴茎勃起反射及防治
来自T11～L2的交感神经束与来自S2～S4的内脏神经副交感节前纤维传出支一起构成骨盆神经丛。盆腔脏器和外生殖器的自主神经支配来自骨盆神经丛。骨盆神经丛的中心在腹膜后直肠两侧，距肛门5～11 cm，在矢状面上与精囊顶部处于同一水平，并位于其后方。骨盆神经丛的内脏支支配膀胱、输尿管、精囊、前列腺、直肠及阴茎海绵体等。支配阴茎海绵体的神经支走行于前列腺包膜两侧，位于前列腺包膜与直肠之间，在膀胱颈部左右两支经过5点和7点处，在尿道膜部水平约经过3点和9点，在尿生殖膈的远端走行于阴茎背动脉和背神经的后方，最后进入阴茎海绵体〔4〕。电气化至接近前列腺包膜5点、7点位置时，气化电极距两侧神经支最近，最易刺激这两支神经而产生阴茎勃起。适当减小电气化电流强度或改用电切，可减弱或消除该神经反射。术中出现阴茎勃起反射的患者会不会出现术后勃起功能下降，目前尚不清楚，有待于今后进一步研究。
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