外伤性尿道狭窄治疗方法分析(附104例报告)
王养民 张绍增摘要 目的：探讨外伤性尿道狭窄的最佳手术方法，提高其治疗水平。方法：采用尿道内冷刀切开治疗尿道狭窄15例，采用尿道狭窄切除端-端吻合治疗尿道狭窄78例，采用套入法尿道成形术(尿道套入术)治疗尿道狭窄11例。结果：15例经冷刀切开治疗者治愈13例，占86.7%；78例经尿道狭窄切除端-端吻合治疗者治愈75例，占96.1%；11例经尿道套入术治疗者全部治愈，占100%。结论：对导丝可通过尿道狭窄段者，应首选尿道内切开术。尿道狭窄并直肠瘘者，应选用开放性手术治疗，其中尿道套入术是治疗后尿道狭窄的可靠术式。
关键词 尿道狭窄 外科手术
The management of urethral stricture (Report of 104 cases)
WANG Yang-min ZHANG Shao-zeng
(Department of Urology,Lanzhou Militrty General Hospital of PLA,Lanzhou,730050)
Abstract Purpose:To evaluate the therapeutic effects of different methods for the management of urethral stricture .Methods:Materials of 104 cases of patients with urethrostenosis were reviewed.Results:15 cases out of 104 were treated with cold knife,the cure rate being86.7%; 78 cases were treated with excision of the area of fibrosis and a primary reanastomosis of the normal ends of the urethra, the effective rate being 96.1%; Badenoch operation cured 11 cases of posterior urethrostenosis.Conclusions:lf a urethral catheter or guided wire is passed through the stricture, internal urethrotony was believed to be the treatment of choice for urethrostenosis. Open reconstraction is the most reliable technique for the treatment of posterior urethral stricture complicated with urethro-rectal fistula.
Key words Urethral stricture Surgery operative
自1979年以来，我院共收治陈旧性外伤性尿道狭窄104例，分别采用尿道内切开术、尿道狭窄切除端-端吻合术及套入法尿道成形术(简称尿道套入术)进行治疗，取得满意疗效，现对各种手术方法的疗效进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组104例，均为男性，年龄4～61岁，其中＜20岁者23例，20～40岁者56例，41～61岁者25例。骨盆骨折尿道狭窄65例，骑跨伤31例，踢伤或撞伤8例。悬垂部尿道狭窄6例，球部尿道狭窄29例，后尿道狭窄60例，尿道狭窄并膀胱结石4例，尿道狭窄并直肠瘘5例。狭窄段长度0.5～3.0 cm。71例为反复尿道扩张、尿道会师及尿道修补术失败者。
1.2 手术方法
腔内手术方法：取截石位。先经尿道镜将F4输尿管导管或导丝通过狭窄段插入膀胱，然后于前尿道10点或2点处、后尿道12点处冷刀切开，边切开边推进尿道镜通过狭窄段。采用此术治疗15例，其中悬垂部尿道狭窄3例，球部尿道狭窄6例，后尿道狭窄6例。
开放性手术方法：包括尿道狭窄切除端-端吻合和尿道套入术。尿道狭窄切除端-端吻合术作耻骨上膀胱造口，充分切除狭窄段，然后行端-端吻合。采用此术治疗78例。尿道套入术取会阴部纵切口，显露尿道球部，分离到尿道狭窄处，游离远端尿道，切断尿道狭窄处，再经膀胱插入一特制的尿道探条，顶起后尿道显示狭窄部位，在探针引导下(克氏针)以专用的环状切刀切除狭窄段尿道及周围瘢痕组织，经尿道外口插入F24硅胶管作支架，将远端尿道无张力套入0.5～1.0 cm。最后将尿道断端固定于支架管上，牵引线经膀胱固定于腹壁。采用此术治疗11例。上述两种方法术后均于膀胱内置造瘘管引流。
2 结果
15例采用腔内冷刀切开者，有2例因切开不充分仍有排尿困难而改行开放性手术治疗，治愈率为86.7%(13/15)，78例行端-端吻合者术后大部分治疗效果满意，有3例需定期行尿道扩张，治愈率为96.1%(75/78)。11例行尿道套入术者术后均排尿通畅，不需尿道扩张，治愈率为100%。尿道狭窄并直肠瘘者有2例经尿道套入术治疗，1例效果良好，另1例每次排尿时肛门内滴出尿液5～10 ml。另3例经狭窄段切除端-端吻合，疗效满意。
3 讨论
在临床实践中，尿道狭窄的治疗较为复杂。目前临床上有多种治疗方法，如尿道内放置支架、尿道内切开术、经尿道电切或激光切除瘢痕组织及各种开放性手术，但各有其优缺点。本组采用尿道内冷刀切开及开放性手术治疗，取得较为满意的效果。
自从Sachse等于1986年使用冷刀切开技术治疗尿道狭窄以来，尿道内冷刀切开技术的应用日趋广泛。本组用尿道内冷刀切开治疗尿道狭窄15例，有13例治疗效果满意，占86.7%。李虹等〔1〕报告腔内处理尿道狭窄28例，一次治愈率为77%，处理最长的狭窄段＞7 cm。他们认为，闭锁＜2 cm、狭窄＜2.5 cm者首选腔内手术处理较为适宜。本组一次性治愈率较高，可能与病例的选择有关。我们一般选用0.5～1.0 cm狭窄段，在尿道镜下可置入输尿管导管或导丝者。我们认为，只有可置入导管或导丝者才宜选用冷刀切开，否则应改为开放性手术治疗。在作冷刀切开时应注意一般在狭窄处10点或2点位置切开，不可切开过深，以防切开海绵窦引起出血。球部及后尿道狭窄一般可于12点位切开，术前仔细检查并明确狭窄段长度、部位及狭窄程度。本组对尿道闭锁者未选用冷刀切开。我们认为，因导丝无法置入而切开，盲目性大，易造成损伤，如切开不当，会造成尿外渗及出血等并发症。对尿道闭锁者选用开放性手术可能更为安全。术后留置导尿管一般2～3周，时间不宜过短。Chiair等〔2〕报告留置导尿管4～6周者，其排尿通畅率为80%，10 d者为43%，而1 d者仅为30%。据本组资料观察，留管导尿管2～3周即可达到理想的治疗效果。
尿道狭窄切除端-端吻合术可在直视下达到解剖对合，是公认的可靠术式〔3〕。但此术对后尿道狭窄显露困难，比腔内手术操作复杂，且术后易感染。本组资料证明，尿道狭窄并直肠瘘的患者可首选该术式。术前准备应充分，对于较小的瘘口，术前可禁食2 d并清洁灌肠，直到术后第5天再开始进食，可不作肠造口。对于并发复杂直肠瘘者，术前应先期行乙状结肠造口，灌洗直肠及远端的乙状结肠，以保证手术成功。对于复杂性后尿道狭窄，由于瘢痕组织较多，手术显露困难，操作复杂，且疗效不佳，可选用尿道套入术，结果也令人满意。此术只游离远端尿道，近端尿道不需大量游离，不需吻合即可达到对位目的，克服了手术视野小、操作困难的缺点，较吻合手术简单。术后主要靠牵引力来维持对位，如有术后牵引松动，会造成对位不良。因此，术后需服用雌激素、镇静剂，以防止阴茎勃起，再用F24支架管环形固定，留置导管3周，使尿道牵引线自行脱落。
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