去带盲结肠可控性膀胱术及其改进
张志宏 王存龙 高福元 王立明 裴琼 高希民 冯宗承摘要 目的：更好地解决膀胱癌患者膀胱全切除术后的贮尿和排尿问题。方法：对23例全膀胱切除患者行去带盲结肠可控性膀胱术，并对此术式作了一些改进。结果：贮尿囊容量大，压力低，可控性能好，术后随访观察达到了可控性尿流改道的要求。结论：去带盲结肠可控膀胱术是一种较为理想的尿流改道方法，具有较好的应用价值。
关键词 膀胱肿瘤 尿路分流术 膀胱切除术
Detenial ceacal-colon continent reservoir
ZHANG Zhi-hong WANG Cun-long GAO Fu-yuan WANG Li-min PEI Qiong GAO Xi-min FENG Zhong-cheng
(Department of Urology,Tangshan City Workers Hospital,Tangshan, Hebei, 063000 )
Abstract Purpose:To improve the function of detenial ceacal-colon continent reservoir.Methods:The detenial ceacal-colon continent reservoir after radical cystectomy were undertanken in 23 patients with bladder cancer.Results:The patients have been followed up for 3 to 30 months and all achieved good continence. The mean capacity of the reservoir was 550ml(450～600 ml) and the mean filling pressure was 1.37±0.78 kPa.The serum electrlytes have been nornal and neither ureteral reflux nor renal function impairment have been discovered.Conclusions:Detenial ceacal-colon continent reservoir was an effective and simple fashion for urinary diversion.
Key words Bladder neoplasma Urinary diversion Cysteic acid
我们从1997～1999年对23例全膀胱切除患者行去带盲结肠可控性膀胱术，并对此术式作了一些改进，取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组23例，男19例，女4例，年龄45～66岁，平均52岁。23例均为浸润性或多发性膀胱肿瘤，按常规方法施行全膀胱切除术。
1.2 手术方法
肠段截取：距回盲瓣10 cm处切断回肠，距25 cm处切断结肠，在保证血液供应的情况下分离部分肠系膜。作回肠和横结肠端端吻合，恢复肠道连续性。按常规方法行阑尾切除，游离肠袢，用1∶5 000呋喃西林溶液反复冲洗，缝合封闭结肠远端。沿结肠带边缘切开，于环形肌浅面剥离并将其切除，仅保留阑尾根部3 cm的结肠带，供部分输尿管埋藏于结肠粘膜下之用，以形成抗反流功能，并作输尿管支架引流。对系膜结肠带，于结肠袋每个交界处避开较大的血管弓将其切断，显露其深面薄弱的肠壁环状肌层，使肠腔增长、增宽。
可控输出道的建立：将末端回肠作为输出道。在末端回肠内插入F12导尿管，用3-0丝线以Lembert缝合法缩小回肠口径，针距0.5 cm，然后用3-0丝线缝合第二层。向囊内注水350～450 ml，抽出F12导尿管，再插入F16导尿管，确定插管通畅后移去导尿管，然后按压贮尿囊，了解输出道的可控能力，如有渗漏，用3-0丝线间断缝合第三层加固。输出道均由脐部造口。
缝合固定贮尿囊前壁与腹壁，并作贮尿囊造口。
2 结果
23例随访3～30个月，随着贮尿囊训练和导尿间隔时间的延长，患者均能完全控制排尿，白天3～4 h导尿1次，夜间导尿1～2次。术后复查血电解质均在正常范围，无高氯性酸中毒，肾功能正常。贮尿囊造影均无输尿管反流，IVU检查未发现输尿管狭窄和上尿路积水现象。术后3个月贮尿囊容量为450～600 ml，平均550 ml，平均内压(1.37±0.78)kPa。
3 讨论
可控性尿流改道的基本组成部分包括肠管构建的贮尿囊、抗反流的输尿管-贮尿囊吻合以及可控的腹壁输出道。目前临床应用较多的Indiana pouch术式和Riedmiller术式是将肠道作去管重建，以降低贮尿囊压力，达到可控效果。但由于手术操作步骤复杂，手术时间长，一些年龄大、一般情况差的患者往往不能耐受。1993年Alcini等〔1〕应用盲升结肠带切断非去管重建，获得满意的疗效；1995年梅骅〔2〕参照Alcini等报告的原理，设计了去带回结肠可控性膀胱术，为尿流改道患者提供了一个简单有效的新术式。在此基础上，我们对术中步骤又作了进一步的探讨和改进。
3.1 贮尿囊制作的改进
盲升结肠的主要生理功能是贮存内容物，其平滑肌松弛、肠内容物增加时，肠内压增高较小，其贮存作用的适应能力较强。Gilchrist〔3〕用盲升结肠作贮尿囊，发现术后贮尿囊充盈尿液时，肠管蠕动可间歇性增高贮尿囊内压，从而使患者感觉胀痛，导致尿液向输尿管反流，甚至尿失禁。Camey〔4〕总结了30年应用肠管替代膀胱的经验，指出应用非去管肠道重建膀胱，因肠腔内压力高，术后效果欠佳，并发症多。我们将去带盲升结肠做成贮尿囊，去结肠带操作简单，极大地减少了去管重建的复杂性，可避免不去带的盲结肠贮尿囊在充盈过程中肠壁收缩及疼痛的缺点，其最终效果与肠管切开重建的贮尿囊无差别。系膜结肠带也影响了贮尿囊的长度，我们于结肠袋每个交界处避开较大的血管弓予以切断，显露其深面薄弱的肠壁环状肌层，使肠腔增长、增宽，在相同内压条件下，与未切断前比较，容量增加30～50 ml。采用上述方法，本组病例术后贮尿囊平均容量达450～600 ml，平均550 ml，平均内压(1.37±0.78)kPa。
3.2 输尿管-贮尿囊吻合的改进
本术式应用肠道非去管重建贮尿囊，可出现非抑制性收缩，收缩时囊内压可高于输尿管顺流压。所以，输尿管与贮尿囊吻合是防止反流的关键。输尿管再植方法很多，但Leadbetter法更适合去带可控性盲结肠膀胱术〔2〕。作粘膜下3 cm隧道，能有效防止尿液反流。为加强其稳固性，避免由于长期贮尿囊容量反复变化导致的抗反流装置发生结构性改变，我们保留了阑尾根部3 cm的结肠带，供部分输尿管埋藏于结肠粘膜下之用，形成抗反流功能。本组全部采用Leadbetter法，术后造影均无输尿管反流，也无输尿管扩张或狭窄。
3.3 可控输出道制作的改进
可控的输出道制作有多种方式，本组全部采用末端8～10 cm回肠环绕肠腔内的F12导尿管，作双层内翻折叠缝合。我们认为此方法操作确切、简单，导尿腔直，没有乳头或复杂的手术修补，确保了导尿顺利，而且由于保留了末端回肠，操作中不易伤及回结肠动脉，保证了贮尿囊血供。
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