切开、切除与尿道扩张联合治疗尿道狭窄和闭锁疗效观察(附232例报告)
王秉衡 董诚 李逊 吴志坚 钟亮摘要 目的：探讨腔内冷热刀切开、电切或激光切除与术后尿道扩张联合治疗尿道狭窄和闭锁的疗效。方法：1994年5月～1999年12月，广州市中医医院、广州医学院附属第一医院及广东东莞寮步窥镜外科治疗中心采用腔内冷热刀切开、电切或激光切除与术后尿道扩张联合治疗尿道狭窄和闭锁232例。结果：疗效显著，总有效率达97.8%。结论：腔内切开、电切或激光切除与术后尿道扩张联合治疗可以作为尿道狭窄和闭锁较为理想的治疗方法之一。
关键词 尿道狭窄 尿道梗阻 外科手术
The combined therapy of urethral stricture and urethral atresia
WANG Bing-heng DONG Cheng
(Department of Urology, Guangzhou Traditional Chinese Medical Hospital, 510130)
LI Xun
(Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College)
WU Zhi-jian ZHONG Liang
(Treatment Center of Endoscopy Surgery,Liaobu,Dongguan,Guangdong)
Abstract Purpose:To evaluate the curative effects of endoscopic incision for the therapy of urethral stricture or atresia.Methods:Endoscopic cold and hot incision, cauterization or laser resection and postoperative urethral dilatation was combined to treat 232 patients with urethral stricture or atresia.Results:The total effective rate was 97.8%.Conclusions:The combined application of endoscopic incision,cauterization or laser resection and postoperative urethral dilatation is an effective treatment pattern for the therapy of urethral stricture or atresia.
Key words Urethral stricture Urethral obstruction Surgery operative
1994年5月～1999年12月，广州市中医医院、广州医学院附属第一医院及广东东莞寮步窥镜外科治疗中心共收治尿道狭窄和闭锁232例，均行经尿道腔内冷热刀切开、电切或激光切除、尿道扩张或尿道水压扩张联合治疗，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组232例，均为男性，年龄21～81岁，平均43岁。病程3个月～12年。其中尿道狭窄185例，尿道闭锁47例。尿道狭窄或闭锁由骨盆骨折所致88例，骑跨伤所致31例，开放性前列腺切除术后49例，经尿道前列腺电切术后18例，尿道套石篮取石术后13例，尿道炎性狭窄33例。行膀胱造口术168例。狭窄和闭锁长度为0.3～4.5 cm，平均1.3 cm。
1.2 手术方法
尿道狭窄手术方法：作硬膜外麻醉，取膀胱截石位，常规消毒。在电视系统监视下，将尿道膀胱镜插入尿道狭窄处，置入输尿管导管，有尿液滴出表示已进入膀胱。拔除导管，置入金属导线作引导，前尿道狭窄在6点钟位置、后尿道狭窄在12点钟位置行冷刀切开或热刀切开，再用电切或接触式激光气化切除狭窄段所有瘢痕组织，以尿道膀胱镜和电切镜能顺利进入膀胱、能放置F20导尿管为准。术后留置导尿管7～15 d。拔除导尿管后即行尿道扩张术。
尿道闭锁手术方法：麻醉等同前。将尿道膀胱镜插入尿道闭锁处；助手经膀胱造口插入输尿管镜，在电视监视下寻找膀胱颈口，在金属导丝引导下进入尿道闭锁处。从尿道膀胱镜置入F3.5蓝宝石刀形接触式激光探头，或用电刀热切开方法准确切开闭锁处，在3、9、12点处依据输尿管镜亮光引导切除扩大切口，形成窥镜会师。再从尿道膀胱镜插入金属导丝作引导，采用电切或接触式激光气化切除闭锁段所有瘢痕组织。以尿道膀胱镜和电切镜能顺利进入膀胱、能放置F20导尿管为准。术后留置导尿管15～30 d。拔除导尿管后即行尿道扩张术。
2 结果
本组232例中，227例拔除导尿管后排尿通畅，平均最大尿流率＞15 ml/s，有效率达97.8%。其中181例尿道狭窄患者排尿顺畅；1例发生不完全性尿失禁，2个月后恢复正常；1例发生尿道下裂，行开放性手术修补；2例骨性狭窄患者中转手术。46例尿道闭锁患者恢复排尿，1例骨盆骨折导致骨性压迫阻断尿道患者转开放手术治疗。
3 讨论
1972年，Sachse等首先报告使用冷刀切开技术治疗尿道狭窄，近年来，随着腔内设备的完善和技术的发展，临床应用已日趋广泛〔1～4〕。本组185例尿道狭窄患者均在电视监视下经尿道行腔内冷刀或热刀切开、电切及接触式激光气化切除和术后尿道扩张联合治疗；47例尿道闭锁患者采用窥镜会师、电切或接触式激光气化切除、术后尿道扩张联合治疗，有效率达97.8%，取得了满意的临床疗效。
术前准确了解尿道狭窄和闭锁部位、长度及程度，对手术方式的选择和一次手术成功率的提高有密切关系。对尿道狭窄可采用排泄性膀胱尿道造影检查，但造影显示狭窄长度大于实际长度〔5〕。嘱患者排尿时用手压迫外尿道，使其尿道充盈良好，往往可以获得较准确的狭窄长度。对尿道闭锁则采用尿道逆行造影和膀胱造影双检查，必要时作尿道膀胱镜检查，这样能正确估计闭锁的长度、部位和程度。除此之外，详细了解受伤病史、目前排尿情况、既往手术史(包括开放性会师手术、尿道成形术和腔内手术、尿道扩张术等)、尿道瘢痕情况及其与周围组织的关系等也十分重要，可为手术方法的选择提供依据。
冷刀与热刀切开、电切与激光切除、术后尿道扩张三者联合应用，是治疗尿道狭窄较好的腔内手术方法。单纯冷刀切开虽具有操作简单、损伤小的优点，但不能清除瘢痕组织，复发率高。Aagaard等〔6〕对81例作单纯冷刀切开治疗的尿道狭窄患者随访多年，复发率达41%。对前尿道狭窄，用冷刀与热刀在6点位切开，可避免损伤海绵体的海绵窦，避免出血，避免术后形成更大的瘢痕而产生新的狭窄。SLT接触式激光对接触处周围2 mm组织可产生凝固、变性及坏死，准确切除瘢痕组织，又不产生出血，而且坏死组织可自行脱落排出，保证尿道通畅。对后尿道狭窄，用冷刀在12点处切开，可以避免损伤Denonvillier筋膜及直肠。如瘢痕组织位于外括约肌精阜附近，可采用接触式激光气化切除。对前列腺尿道或膀胱内口狭窄者，宜采用电切切除术。
在使用接触式激光或电切切除术时应注意：①需正确区分正常尿道粘膜和瘢痕组织。②金属导丝作引导物，可防止尿道假道形成、出血和直肠损伤。③防止损伤外括约肌，产生尿失禁。本组1例因前列腺开放手术致后尿道狭窄的患者，用接触式激光气化切除瘢痕组织，进出镜时可清晰观察到外括约肌收缩开启，后用电切术修整创面，因过分追求切除彻底，从而产生不完全性尿失禁。因此，对外括约肌狭窄患者，以采用冷刀切开、切除部分瘢痕组织加术后尿道扩张术为宜。
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