肾细胞癌伴静脉癌栓的诊治（附6例报告）
曾祥福 朱宏建 陈湘龙 吴学杰 贾永中 李宗来摘要 目的：提高肾细胞癌(RCC)伴静脉癌栓的诊治效果。方法：1996～1999年诊治RCC伴静脉癌栓6例，其中肾静脉型1例，肝下型3例，膈上型2例，经磁共振成像(MRI)及彩色多普勒超声确诊，均行肾癌根治术加癌栓取出术。结果：肾静脉型平均生存36个月；肝下型3例分别生存25个月、4个月(有局部淋巴结转移)及22个月，最终均死于远处转移；膈上型1例(伴肺转移)术后2个月死于远处转移，1例右心房癌栓者在取出癌栓开放血流时因呼吸及循环衰竭而死亡。结论：MRI和彩色多普勒超声检查是目前诊断RCC伴静脉癌栓的较好方法；对无淋巴结和远处转移者，手术应采取积极的态度，手术方式的选择取决于癌栓水平。
关键词 癌，肾细胞 静脉癌栓 磁共振成像 肾切除术
The management of renal cell carcinoma with vena cava involvement
ZENG Xiang-fu ZHU Hong-jian CHEN Xiang-long WU Xie-jie JIA Yong-zhong LI Zong-lai
(Department of Urology, General Hospital of Armed Police Forces, Beijing,100039)
Abstract Purpose:To study the diagnosis and treatment of renal cell carcinoma(RCC) with vena cava involvement. Methods:From 1996 to 1999, 6 cases of RCC with venous involvementthe,tumor thrombi being renal type in 1, infrahepatic type in 3, supra diaphragm type in 2, were reviewed. Radical nephrectomy with extraction of the emboli was undertaken in all 6 patients.Results:1 patient of renal type has been alive for 36 months. 3 patients of infrahepatic type and 1 patient of supradiaphragm type have been alive for 25, 4, 22, 2 months respectively, died of metastases. Conclusions:Venous involvement in RCC could often be detected on MRI and doppler ultrasonography. More aggressive surgical strategy is recommended for RCC with venous involvement.
Key words Carcinoma，renal cell Venous involvement Magnetic resonance imaging Nephrectomy
1996年10月～1999年8月，我院共收治肾细胞癌(RCC)伴静脉癌栓患者6例，均经磁共振成像(MRI)及彩色多普勒超声检查证实，行肾癌根治术加癌栓取出术，取得较为满意的效果，现报告如下，并就RCC伴静脉癌栓的诊断、手术方式及预后等进行分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组6例，男5例，女1例，年龄54～62岁，平均57.8岁。肿瘤发生于左肾1例，右肾5例。按Robson′s分期：Ⅲ期4例，Ⅳ期2例，其中1例并发肺转移，1例并发肾蒂淋巴结转移。根据下腔静脉(IVC)癌栓的分型标准〔1〕 ：肾静脉型1例，肝下型3例，膈上型2例，其中1例癌栓达右心房口。 临床表现均为血尿及腰痛，其中1例伴腰部肿块，1例伴双下肢水肿。所有病例术前均作彩色多普勒超声及MRI检查，其中MRI显示癌栓者4例(66.7%)，彩色多普勒超声发现癌栓者3例(50.0%)，两者结合发现癌栓者5例(83.3%)。
1.2 手术方法
4例在全麻下行腹部正中切口加右侧或左侧肋缘下斜切口，2例行胸腹联合切口。1例肾静脉型患者为右侧RCC，先游离肾蒂，结扎右肾动脉并切断，用Satinsky钳钳夹IVC(不完全阻断)，在肾静脉水平面上切开IVC壁，取出癌栓2.3 cm×1.8 cm×1.0 cm，缝合腔静脉，连同肾脏、肾脂肪囊、肾上腺、局部淋巴结一并完整切除。3例肝下型患者先行患肾、肾脂肪囊、肾上腺、局部淋巴结切除，再游离IVC近、远端及对侧肾血管，在癌栓上方、肝静脉水平以下阻断IVC近、远端血流、腰静脉及对侧肾静脉血流，切开腔静脉，仔细剥离癌栓，将癌栓全部取出后缝合腔静脉。取出癌栓分别为5.0 cm×3.0 cm×2.5 cm、4.5 cm×3.5 cm×3.0 cm及5.3 cm×2.5 cm×2.8 cm。2例膈上型患者经胸腹联合切口，见1例癌栓达右心房入口处，取出癌栓呈糊状，体积约500 ml，部分浸润IVC壁，遂切除被浸润的静脉壁，缝合血管；1例癌栓达8.0 cm×3.5 cm×3.5 cm。
2 结果
1例肾静脉型患者术后12个月接受B超、CT检查发现右侧腰部有一10.0 cm×3.0 cm×4.0 cm肿块，再次手术切除，病理检查证实为肾透明细胞癌，术后局部放疗50 Gy，同时应用白细胞介素-2(IL-2)进行治疗，随访至今仍健在。3例肝下型患者分别生存25个月、4个月(有局部淋巴结转移)及22个月，均死于远处转移。1例膈上型(伴肺转移)患者术后2个月死于远处转移，1例右心房癌栓者在取出癌栓、开放血流时发生呼吸及循环衰竭而死亡。
3 讨论
RCC是泌尿外科常见的恶性肿瘤，有5%～10%癌栓侵犯IVC，0.3%～1%癌栓可扩展至右心房〔2〕。本组的发病年龄、男女比例、侧别均与国外报道〔3〕相似 。
RCC伴静脉癌栓患者多无特异性症状，本组仅1例(16.7%)出现IVC梗阻征象。因此，明确诊断有赖于影像学检查。以往诊断主要依靠IVCV(下腔静脉造影)，但在IVC有梗阻时，IVCV不能显示癌栓头部水平。随着B超、CT、MRI等非侵入性检查技术的发展，IVCV的应用逐步减少。本组资料表明，MRI诊断的准确率为66.7%，彩色多普勒超声诊断的准确率为50.0%，两者结合的诊断准确率为83.3%。MRI的血管流空效应可以使癌栓清晰显影，其三维成像功能可以对肾肿瘤进行诊断和分期，并可整体显示静脉癌栓。因此，Goldfarb〔4〕 认为MRI是目前诊断IVC癌栓最好的方法。本组资料提示，MRI和彩色多普勒超声结合应用，可进一步提高静脉癌栓诊断的准确率。
手术切除RCC及其癌栓是目前唯一有可能治愈的方法，但由于手术范围大、患者年龄高、全身状况差，手术难度和危险性均增加。因此，其适应证的选择极为重要。David等〔5〕 在总结100例RCC伴静脉癌栓的资料后发现存在转移灶及淋巴结转移者，取出癌栓并不能延长患者生命，由此提出对此类患者不宜行腔静脉手术。RCC伴静脉癌栓而无淋巴结或肾周转移者，术后生存率与I期RCC患者相同，肾周脂肪囊转移并不影响其生存率。本组有远处及淋巴结转移者，术后生存均不超过半年。
手术方式的选择取决于癌栓水平。对较小肾静脉型癌栓者，不需完全阻断IVC，可先控制肾动脉后再部分阻断IVC，待取出癌栓、缝合腔静脉后游离肾脏，一般术中出血不多。对肝下型患者应同时阻断对侧肾静脉及腰静脉。如RCC位于右侧，阻断左肾静脉后，其侧支循环可达90%，术后很少发生肾功能衰竭；而右侧侧支循环较少，阻断时间不应超过30 min〔6〕。先于癌栓近端阻断IVC，可有效预防肺栓塞的发生〔7〕。至于是先切除患肾还是先取出癌栓，尚未取得统一意见〔8〕。本组病例均先切除患肾，再取出癌栓。对膈上型患者采用体外循环，可增加手术的安全性〔9〕 。本组1例右心房癌栓者未使用体外循环，取出癌栓、开放血流后死于呼吸及循环衰竭。
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