系列组织重建及组合组织移植修复下肢严重交通伤26例
王剑利 王成琪 付兴茂 田青叶 张祚勇 李秀中
【摘要】 目的 探讨下肢严重交通伤的治疗方法。 方法 下肢严重粉碎性骨折或骨缺损、主要血管神经损伤、大面积皮肤软组织缺损26例，其中男17例，女9例；年龄4.5～71岁。采用显微外科技术，根据伤情及创区污染程度，选择带有骨、肌腱等组织组合皮瓣行Ⅰ期修复或采用分期系列组织重建方式治疗下肢严重交通伤。 结果 26例濒临截肢的毁损伤肢经上述方法处理得以挽救。随访1.7～8年，功能优良率为69.2%(18/26)。 结论 组合组织移植及分期系列重建是治疗和挽救严重下肢交通伤较为有效和实用的方法。
【关键词】 组织移植； 事故，交通； 创伤和损伤； 下肢
Series tissues reconstruction and composite tissues transfer in treatment of 26 cases of severe traffic injury of lower extremities
WANG Jianli, WANG Chengqi, FU Xingmao, et al.
Traumatic Center, 89th Hospital of PLA, Weifang 261058, China
【Abstract】 Objective To reconstruct and repair the severely injured lower extremities crushed in traffic accidents using series vascularized composite tissues transfer or incorporated transfer. Methods Twenty-six patients (male 17, female 9) aging from 4.5 to 71 years old, were badly injured in lower extremities, including skeletal comminuted fractures and defects, damages of major vessels and nerves, and large defects of skin and soft tissues. According to the severity and pollution of the injured extremities, we selected vascularized flap transfer incorporated with bone and tendon to reconstruct the defects of mutiple tissues at one stage, or series reconstruction by vascular composite tissues transplantation by stages. Results In the 26 cases their crushed extremities were rescued successfully using the methods mentioned above. The follow－up from 1.7 to 8 years showed that the rate of excellent and good function was 69.2% (18/26). Conclusions The vascular composite tissues transfer and series reconstructation were proved effective and practical for saving severely wounded lower limbs in traffic trauma.
【Key words】 Tissure transplantation; Accidents, traffic; Wounds and injuries; Leg
由于机动车速度快、载重和自重大以及其防护性差等因素，机动车交通事故所造成的创伤多为多发伤、复合伤乃至毁损伤［1］，同时易发生骨缺损、血管神经损伤和大面积皮肤软组织缺损，治疗较为困难，截肢率高。我院1989～1998年共收治1 330例下肢交通伤，其中358例为伴有骨、 血管、神经、肌腱及大面积皮肤软组织缺损的严重创伤。笔者采用显微外科技术， 挽救濒临截肢的毁损性损伤26例，疗效满意。报告如下。
临 床 资 料
1. 一般资料：男17例，女9例；年龄4.5～71岁。其中急症(伤后1～9 h)患者11例，Ⅱ期(伤后4 d～4个月)患者 15例。损伤部位：大腿2例，小腿17例，足踝部7例。
2. 手术设计主要根据以下几项：(1)伤情及污染程度：伤情及创区污染程度是指导初期清创的主要指标。交通伤较一般工业伤伤情复杂，尤其是机动车碾压伤，伤肢存在皮肤广泛挫裂及大面积潜行剥脱，肌肉组织广泛失活坏死，骨折往往为粉碎性，同时多伴有主要血管神经组织损伤。由于机动车的重量及其造成的肢体与地面的碾压，使地面的沙尘嵌入伤肢各层组织造成严重污染，清创十分复杂、困难。根据局部组织损伤程度，同时配合创区污染程度，将损伤分为3类：A．损伤界限明显，组织缺损较小，污染相对较轻，一次性清创能够达到清洁创区要求。此类损伤可采用单一组织分期系列修复或Ⅰ期组合组织修复。B．损伤界限相对清楚，有多种组织损伤，但范围较局限，主要血管神经无损伤或肢体远端血供良好，污染中度，清创能够达到相对清洁创区的要求。可行同期骨、肌腱、神经及皮肤的修复，但如有骨缺损，应谨慎同期游离骨移植修复，最好Ⅱ期处理。皮肤软组织的修复应选择血管蒂较粗，血供良好，多皮支皮瓣。最好选用含有丰富血供的肌皮瓣，因其有较强的抗感染能力，同时可充填组织缺损，避免遗留死腔。术后需采用冲洗引流装置。C．皮肤挫伤广泛，或有较大面积的潜行剥脱，骨组织大段粉碎性骨折或缺损较大，同时伴有主要血管损伤、影响肢体血运，污染较严重，清创难以达到清洁。此类损伤应以修复主要血管、挽救肢体为主。一般同期只做创面封闭，不宜行肌腱、 骨及关节的重建修复。延期行系列组织重建修复，以带蒂皮瓣转移为首选。游离皮瓣应选择血供好，抗感染能力强，比例恰当者。过大或过长，易因肿胀、 感染、 继发组织坏死等影响成活，可采用中小皮瓣并（串）联组合移植封闭面积较大的创区。见表1。(2)创伤部位：损伤部位与术式的选择主要根据肢体的功能、外观、供受区组织的适宜性来决定。伤肢软组织缺损修复应以邻近的带蒂组织瓣供区或有可旋转无需吻接的知名血管岛状皮瓣供区为首选；关节部位修复应选择弹性好，少带或不带肌肉的皮瓣；手、 足等部位应选择皮质薄，带有感觉神经的皮瓣。(3)单一或多发组织伤：单一组织损伤，除非污染相当严重，均应Ⅰ期修复。单一大面积皮肤软组织缺损，原则上应先封闭创面，保护深部的骨、肌腱及重要神经血管组织。一般采用带血供的皮瓣或肌皮瓣移植修复，如单一皮瓣无法覆盖较大面积缺损，可采用皮瓣并联或串联的方式。在有较丰富肌肉的创区也可行小片中厚或全厚皮瓣移植，补偿皮瓣修复的遗留区。在严重大范围开放性粉碎性骨折患者，有骨缺损或无法行复位固定时，经彻底清创，创区相对清洁，可Ⅰ期行游离或带血管的骨移植，修复骨缺损。<4 cm缺损，可用游离髂骨块；缺损4～6 cm，可用带血管的髂骨或腓骨移植，同时吻合血管；>6 cm缺损，应采用带血管的腓骨或肋骨移植并吻合血管。严重粉碎的碎骨片应尽量对合复位或用丝线捆绑在移植骨的周围。术后放置冲洗引流装置。对于多发组织损伤，要根据伤情及污染程度、组织损伤类别及范围，可提供的供区组织与缺损组织的比例确定手术方式。
3. 手术方法：(1)如伤情及污染程度为A、B类，经彻底清创后，采用组合组织移植Ⅰ期修复方式。①带旋髂深（浅）血管髂骨皮瓣组合移植；②带腓动脉或胫前血管的腓骨皮瓣组合移植；③带旋肩胛血管的肩胛侧胸皮瓣组合移植；④以足背血管为蒂，带部分伸指肌腱的足背组合皮瓣移植；⑤以足背血管为蒂，含部分足趾或跖趾关节的足背组合皮瓣移植；⑥以腹壁下动脉为蒂的脐旁皮瓣＋带血管髂骨或腓骨组合移植，以带旋股外侧血管为蒂的股前外皮瓣＋带血管髂骨或腓骨移植；⑦以股前外侧皮瓣（大）与脐旁皮瓣并联组合移植（大）；⑧以足背或前臂皮瓣（小）与脐旁皮瓣或股前外皮瓣（大）并联或串联组合移植；⑨并（串）联皮瓣＋带血管骨组织组合移植；⑩预制组合组织皮瓣移植。(2)如伤情为 C 类，部分仍可按上述10种方式重建修复，但风险较大。应采用Ⅰ期封闭创面，Ⅱ期组织重建的修复方式。即在Ⅰ期皮瓣成活、创区闭合良好、感染完全控制的前提下，再行后期多种组织重建与修复。见表2。
表1 26例下肢严重交通伤伤情分类(例)
损伤类型 伤情 例数 合并
感染 合并颅脑
及内脏伤
A 严重粉碎性骨折或骨缺损 1
1
0
B 主要血管神经损伤 2 0 1
C 大面积皮肤软组织缺损 4 3 0
A+B 混合型损伤 2 2 1
B+C 混合型损伤 1 1 0
A+C 混合型损伤 9 7 2
A+B+C 混合型损伤 7 5 3
4. 治疗结果：本组26例随访1.7～8年。感觉及负重、行走功能：优7例，良11例，可5例，差3例。优良率为69.2%(18/26)。
表2 26例下肢严重交通伤治疗方式选择(例)
修复方式 Ⅰ期完成 Ⅱ期完成 Ⅱ期后完成
局部皮瓣转移＋游离皮瓣＋带血管髂（腓）骨移植＋游离植皮 1
1
0
系列游离带血管皮瓣移植＋动静脉血管移植＋游离植皮 0 1 2
系列组合皮瓣移植＋游离带血管髂（腓）骨移植＋游离植皮 0 2 3
带神经肌腱或骨的游离组合组织皮瓣移植＋血管移植＋游离植皮 3 2 1
系列组合皮瓣＋带神经、肌腱、骨的组合组织皮瓣移植＋游离植皮 1 3 1
游离组合组织移植＋对侧血管桥接（移植）＋游离植皮 1 2 0
预制组合组织皮瓣＋游离植皮＋带血管骨移植 0 2 0
讨 论
下肢严重创伤伴有大范围组织缺损是交通伤处理较棘手的问题。笔者采用显微外科技术，对同时存在的多种组织损伤行组合组织移植修复，对严重组织毁损或缺如行系列组织重建修复，避免了肢体截肢。本组26例，疗效满意。其治疗原则［2，3］为：(1)对有主要血管损伤的多种组织缺损，应先行血管修复以保证肢体血供，再考虑其他组织修复，Ⅰ期无条件应做Ⅱ期处理。(2)对同时有骨及皮肤软组织大范围缺损的情况，应先以皮肤软组织覆盖创面，在污染轻、清创彻底的前提下，可行游离带血管组合骨皮瓣，或采用带血管转移或游离皮瓣＋游离带血管骨移植Ⅰ期修复骨及软组织缺损；如无条件，应先覆盖创面，Ⅱ期处理骨缺损。(3)在伴有主要血管损伤的骨及软组织同时大范围缺损的情况下，先吻接损伤血管，并争取同期修复其他缺损组织。如受区无可供直接吻合血管，可采用端侧吻合或对侧血管桥接方法建立血供。(4)在存在严重感染的创区，经彻底清创后应先行皮瓣移植封闭创面，以免深部组织进一步坏死，并放置冲洗引流装置冲洗3～4周。Ⅰ期不做骨、肌腱等组织修复，待创区感染控制后，Ⅱ期再行深部组织修复。(5)关节、足部等功能部位组织缺损，修复方式选择应以改善和恢复功能为目的［4，5］。关节部位组织修复应考虑其活动度大、弹性及韧性要求高的特点。足部应恢复重建其感觉敏锐、活动灵活、承压耐磨的特殊功能及美观的外形。
作者单位：王剑利(261058 潍坊，解放军第八十九医院全军创伤骨科中心)
王成琪(261058 潍坊，解放军第八十九医院全军创伤骨科中心)
付兴茂(261058 潍坊，解放军第八十九医院全军创伤骨科中心)
田青叶(261058 潍坊，解放军第八十九医院全军创伤骨科中心)
张祚勇(261058 潍坊，解放军第八十九医院全军创伤骨科中心)
李秀中(261058 潍坊，解放军第八十九医院全军创伤骨科中心)
参 考 文 献
1，王正国．道路交通伤的发生机制．中华创伤杂志，1999，15：85-87.
2，王成琪．皮瓣和肌皮瓣修复创伤性组织缺损的作用．中华显微外科杂志，1999，22：11-12.
3，金柏军，陈雪荣，金以军，等．严重创伤濒临截肢肢体的显微外科修复．中华显微外科杂志，1994，17：187-188.
4，崔青，尹同珍，王红梅，等．胸脐皮瓣移植修复小儿下肢大面积皮肤缺损．中华显微外科杂志，1996，19：50-51.
5，裴国献，赵东升，钟世镇，等．健侧胫后血管皮瓣桥携带游离皮瓣临床应用．中华显微外科杂志，1999，22：27-29.
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