外伤性上矢状窦中后2/3段损伤四例
潘红日 张建民
临床资料 4例均为男性，年龄21～53岁。高处坠落伤2例，车祸伤1例，刀砍伤1例。外伤距就诊时间0.5～2小时。均为开放伤，来诊时已轻度休克3例，浅昏迷1例，合并四肢骨折2例。CT检查4例顶枕骨骨折中粉碎凹陷骨折3例，均伴有脑挫裂伤和颅内血肿。术中证实上矢状窦中后2/3段断裂伴缺损2例，无缺损2例。采用硅胶管搭桥2例，硬脑膜瓣翻转加侧壁缝合1例，缝扎1例。结果：死于广泛脑挫裂伤1例，存活3例，残留轻瘫和智力减退。
讨论 上矢状窦中后2/3段裂伤术前很难确切诊断，术中才能确诊。处理上很棘手，既要解决止血，又要考虑静脉回流，不能结扎。为了提高抢救成功率，笔者体会应注意以下几方面：（1）伤口有活动性出血者，先采取头皮全层缝合减少失血。积极抗休克，尽早CT检查和手术治疗；（2）怀疑矢状窦损伤者，术前要有处理矢状窦裂伤和矢状窦断裂的准备。要备足血，做好多路输液输血准备。采用气管插管全麻和双套强力吸引装置。本组4例术中出血量均很大，平均输血在2 000 ml以上；（3）术中注意以下几点：①体位：取头高位，以减少出血并增加脑静脉回流，但不宜过高，防止空气栓塞；②先在凹陷骨折周围正常颅骨上钻孔，沿周边咬开1圈，使凹陷骨折区孤立。用神经剥离子在窦周围硬脑膜表面轻轻剥离骨折片，直到矢状窦处。在移除矢状窦表面的骨折片前，快速输液输血，在窦两侧各做2～3根经硬脑膜的牵引缝线。取下骨折片后，如出血汹涌，需用明胶海绵、棉片压迫，并将两侧缝线拉拢，缩窄窦破口控制出血。然后在强力吸引下，小心掀起棉片检查明确是裂伤还是断裂，边缘是否整齐、有无缺损，再决定修补方法。对边缘尚整齐无缺损者，采用硬脑膜瓣翻转加断裂矢状窦侧壁缝合，对边缘破碎不齐有缺损者，选用内径5 mm硅胶管插入断裂窦内，缝线贯穿矢状窦固定两端，固定达到不漏血、不脱胶管为原则，但胶管不宜过长，以防窦内血栓形成和阻隔桥静脉向窦的回流可能。个别无法处理者，只能缝扎；③对合并中央区附近脑挫裂伤灶，不必过分彻底清除，以止血为主，反复用庆大霉素盐水（8万U/500 ml）冲洗。严密缝合硬脑膜并修补缺损，防止脑脊液漏。术后处理也很重要，加强抗感染和降低颅内压。对硅胶管搭桥者，如无禁忌证，可行抗凝治疗防止血栓形成。恢复期采用高压氧治疗促进瘫痪肢体功能恢复。
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