胸腰段脊柱爆裂性骨折早期后路环状减压加短节段固定24例
朱文存 陈太林 朱兴元 田顺林 刘晓冬
我院1994～1997年对胸腰段爆裂性骨折伴截瘫或不全截瘫24例患者行早期后路环状减压加短节段固定治疗，操作简单，效果较好。报告如下。
临床资料 (1)全组24例，男16例，女8例；年龄24～57岁。创伤程度按Fracon分级，A级1例，B级4例，C级16例，D级3例。损伤后至手术时间最短6小时，最长1周。CT片显示爆裂性骨折，中柱损伤骨折块移位大多位于伤椎上1/3；骨块侵入椎管多达1/2～2/3，脊髓受压明显22例。术后行CT复查：骨块复位，椎管矢状径大于1/2、小于2/3 8例；达2/3 14例；不足1/2 2例。脊髓受压基本解除。随诊时间最短6个月，最长3年。1例无恢复，2例扶双拐，6例持单拐（可做简单家务劳动），9例上班改做轻工作，6例恢复原工作。（2）手术方法：除常规术前准备外，首先在X线下穿刺定位以美兰设标记，以伤椎为中心，背部正中切口约10～12cm，显露包括伤椎上下各一脊椎。于伤椎上下各一脊椎椎弓根拧入4枚椎弓根螺钉。然后切除伤椎上1/2及上一脊椎下1/3椎板和棘突。以硬膜剥离器和神经拉钩轻轻分离硬膜与椎管壁，将嵌压器或弧形剥离器按压后移动骨块并用骨锤轻轻叩击。从术野出血的多少及手感或观察脊髓受压形成的弧度的变化和张力即可判断骨块复位情况，条件允许还可直视后移骨块复位情况。必要时也可以切除无法复位而仍然对脊髓有压迫的后移骨块。术中操作应轻、稳、准，同时注意防止损伤椎前血管和神经根，并尽可能保留小关节突及椎管侧壁。减压完毕即用Dick器械固定。
讨论 （1）脊柱骨折尤其是爆裂性骨折影响前、中柱者，无论是否并发截瘫，因其不稳定以手术治疗为宜。手术不但可以稳定脊柱，避免加重脊髓损伤，而且还可以解除移位骨块对脊髓的压迫。以往曾认为，创伤即刻已决定其后果的认识为越来越多的实践证明是不确切的，而且从现代“挽救神经”的观点来认识，早期手术治疗很有必要。（2）既往应用的单纯椎板减压以及加用哈氏棒撑开等治疗都不能有效增大椎管容积，脊髓受压难以解除。前方和侧前方减压损伤大，且对脊柱稳定性干扰大。胸腰段脊柱后路环状减压加短节段内固定术，既不同于单纯椎板减压，也不同于前方或侧前方减压手术。其最大优点在于从后方进入椎管，解除前方对脊髓的压迫，使椎管容积充分扩大，脊髓充分减压，为功能恢复提供有利条件。本手术既简单又安全，创伤小，效果确实，在各级医院均可实施。同时施行经椎弓根短节段固定使脊柱的稳定性得以保证。（3）CT资料显示，绝大多数伤椎后移骨块位于病椎后上角，本组24例有22例属此种情况。因而切除椎板范围应以伤椎上1/2和上一椎板的下1/3为宜，避免因切除范围过大影响脊柱稳定。（4）手术时间越早越好。但对超过8～24小时者亦不应放弃积极手术机会。本组有3例病人在伤后5～7天手术，一旦脊髓压迫解除，其功能迅速得以恢复。所以我们认为手术时间不应过分限制或随意放弃任何一个可以争取的机会。过去我们曾有2例全瘫痪病人未能早期手术，随访1年恢复甚差；另有4例伤后2年因截瘫症状加重而行侧前方减压，效果远不及早期手术者。（5）急诊手术出血问题：因后移骨块复位、骨折面渗出减少，同时椎前静脉回流通畅，出血反而减少。所以，急诊期后路环状减压手术，出血不足以影响手术的实施。
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