创伤后成长的促进因素、模型及干预
摘要：创伤后成长（Post-traumatic Growth，PTG）是指人们在经历了严重的压力性生活事件或创伤性事件后，由于对抗压力所引起心理的积极变化。本研究对国外创伤后成长进行归纳概括，论述了促进创伤后成长的影响因素，如人格特质、社会支持、益处寻求和意义建构。此外，归纳了基于不同视角的PTG模型，提出了促进PTG的干预策略，针对PTG实证研究中某些相关变量的测量问题提出改进意见。未来应着重于开展具备多个评估点的纵向研究，建构适用于不同人群的PTG理论模型。
关键词：创伤后成长；理论模型；积极应对策略；益处寻求；积极建构
分类号：R395
佛教和希腊悲剧故事中曾说过，“那些没有杀死我们的将会使我们变得更强大”。在古代文学和哲学里也包涵了这一观念：对艰难生活的抗争会带来成长和积极改变，即创伤后成长。创伤后成长（Post-traumatic Growth，PTG）是指个体在与具有创伤性的负面生活事件和情境进行抗争过程中所体验到的心理方面的正性变化，它不是由创伤事件本身引起，而是通过个体在与创伤事件的抗争中产生的（Tedeschi&Calhoun，1995）。创伤事件粉碎并强迫性地重构个体的目标、信念和世界观，这对个体创伤前的自我认知以及社会认知都构成了巨大的挑战（Tedeschi&Calhoun，1995，2004）。然而，许多针对PTG的研究结果很不一致，有些研究发现PTG会缓解心理烦恼，而另外的研究却认为PTG会加重心理烦恼，有学者提出应该重新理解PTG的涵义，即从传统的认知层面转移到行为层面上（Hobfoll et al.，2007）。
关于创伤后成长的测量，研究者根据自己的理论构想从不同的角度编制了PTG量表。目前，创伤后成长评定量表fPost-Traumatic GrowthInventory，PTGI）（Tedeschi&Calhoun，1995）使用最为广泛，此量表共有21个条目，包括与他人关系、新生希望、个人力量、灵性改变和对生活的感激五个维度。后来的许多研究者对其维度结构进行验证性因素分析，如Taku，Cann，Calhoun和Tedeschi（2008）采用验证性因素分析对PTGI的结构进行比较分析，证实了PTGI的五因素结构；Palmer，Graca和Occhietti（2012）对患PTSD的越南人进行了研究，其结果同样验证并支持了PTGI的五因素结构；近年来，研究者对PTGI维度结构进行了提炼与发展，如Taku，Kimer，Cann，Tedeschi和Calhoun（2011）以日本青少年为被试得出PTG的两个因子结构，PTGI量表中的灵性改变为一个因子，其它的领域共同测量一般成长因子，内部一致性信度系数为0.89。香港学者Ho等（2013）年以香港和台湾地区癌症患者为研究样本，汉化修订了21个条目的PTGI。由于中英文语言表达上的差异及社会文化因素影响，Ho等修订的PTGI中文版为15个条目，4个维度：自我改变、灵性改变、人际关系的改变和生活指向的改变，PTGI中文版的总、分量表信效度良好。
研究显示，各国的创伤经历者均存在创伤后成长现象，包括挪威（Hafstad，Gil-Rivas，&Kilmer，2011），荷兰fAlisic，van der Schoot，van Ginkel，&Kleber，2008）和以色列（Laufer&Solomon，2006）。但文化差异可导致其创伤后成长的维度发生变化（Weiss&Berger，2006），故在不同文化背景下，使用PTGI时需对其条目及因子结构进行相应的调整。由于社会文化差异，创伤后成长的情况也可能会有所不同，如具有宗教信仰的人群可能会在灵性改变上得分更高；而无宗教信仰的人可能更多地体现在个人力量的改善上。因此，编制适合我国本土文化，针对不同人群、不同创伤性事件、不同时期的PTG测量工具，建立区域常模和事件类型常模，将对国内PTG的理论发展和实践应用起到一定的作用。在本文中，将对PTG研究现状进行述评，包括促进创伤后成长的因素、PTG的模型、促进创伤后成长的干预策略，探索现有研究中的不足、提出未来研究中的改进意见。
1、促进创伤后成长的因素
在对导致PTG的心理机制或潜在路径的研究方面，有人指出应对策略是通往PTG的关键成分（Bussel&Naus，2010；Rajandram，Jenewein，McGrath，&Zwahlen，2011）。“应对”是指个体从认知和行为上去控制、减少或忍受由压力事件引起的内外部需求（Bussel&Naus，2010）。Bussel和Naus（2010）认为“应对”有两大重要功能：处理由事件引起的压力（问题聚焦型）和调节情绪（情绪聚焦型）。Dekel，Mandl和Solomon（2011）发现，在面对创伤事件时，能使用积极应对策略的个体更可能发展出个人力量来促进PTG。Taylor和Armor（1996）研究了癌症、心脏病和HIV感染者在一般压力事件和极端性压力事件中的应对策略，发现那些能使用积极应对策略的个体能更好地适应生活。促进创伤后成长的因素有人格特质、社会支持、益处寻求和意义建构、积极应对策略等。
1.1 人格特质
与应对过程的积极结果相关的人格特质是乐观主义和希望（Ho et al.，2011；Bozo，Gundogdu，&Bnynkasik-Colak，2009）。除此之外，外向型和开放型的人格因素（Feder et al.，2008；Tedeschi&Calhoun，1996）也与报告的成长有正相关。这些人格特质使得个体更容易获得社会支持，并增强了积极应对的技能（Karademas，Karvelis，&Argyropoulou，2007；Lechner，Carver，Antoni，Weaver，&Philips，2006）。拥有这些人格特质的个体可以通过对疾病的积极再评估，利用宗教信仰来处理创伤，使用问题聚焦型的应对策略以获得成长。
1.2 社会支持
社会支持是目前公认的对创伤后成长最为重要的影响因素之一，在对青少年的PTG研究中，发现社会支持与青少年的PTG呈显著正相关（Meyerson，Grant，Carter，&Kilmer，2011）。Kimhi，Eshel，Zysberg和Hantman（2009）发现家庭支持与青少年的成长呈正相关，而Yu等人（2010）发现青少年从老师处获得的安全感和从同龄人那里得到的支持与PTG呈正相关。另外，在癌症研究中也发现，社会支持对促进积极应对创伤非常重要（Nenova，DuHamel，Zemon，Rini，&Redd，2013），尤其是配偶和家人的支持对病人发展合适的应对策略有重要作用（zwahlen，Hagenbuch，Carley，Jenewein，&Buchi，2010）。对口腔癌病人的研究表明，有稳定婚姻/同伴支持的病人更能促进个体辩证地看待创伤事件并从中发现益处（Jenewein etal.，2008）。因此，应当尽早的实施夫妻/家庭疗法来为病人与其配偶提供必要的支持来更好地应对创伤。此外，来自亲密朋友的社会支持与来自于治疗团队（包括医生和心理学家）的社会支持一样，它们都与PTG的增加有关（Karanci&Erkam，2007）。在稳定的夫妻关系中生活的病人能从良好的配偶支持中受益，这表明病人更有可能发展出积极应对策略，从而产生高水平的PTG（BOZO et al.，2009；Zwahlen et al.，2009）。因此，保持长期稳定的婚姻与同伴关系有利于个体去积极地应对创伤。
1.3 益处寻求和意义建构
益处寻求（Benefit Finding，BF）和意义建构（Meaning Making，MM）有益于个体开发许多积极应对措施和形成积极思维过程（如刻意性沉思）（Lechner et al.，2006；Mols，Vingerhoets，Coebergh，&van de Poll-Franse，2009）。研究发现，刻意性沉思可以显著预测PTG的发展（Moms&Shakespeare-Finch，2011）。那些能够从创伤事件中建构出意义的个体，能直接或间接地通过积极的沉思来发展出高水平的PTG fMorris&Shakespeare-Finch，2011；Thombre，Sherman，&Simonton，2010）。益处寻求和意义建构增加了个体的希望和乐观，这也强化了他们的积极应对（Harrington，McGurk，&Llewellyn，2008）。基于益处寻求的过程，个体能够积极地去应对创伤事件。这一过程使得个体将创伤事件看成一个自我提升的机会，由此产生的PTG能够帮助个体修复损伤的自尊（Sumalla，Ochoa，&Blanco，2009；Mols et al.，2009）。另外，意义建构也是一个积极的应对策略，该过程是在创伤事件后发展起来的，在此过程中个体开始反思他们目前的信念和世界观。它使得个体从创伤事件中建构出积极的意义，于是他们的基本信念发生了变化。意义建构使个体形成了对自己、他人和世界观的新看法，这些都直接与应对相关（sumalla et al.，2009）。研究表明无论益处寻求，还是意义建构都能促进个体使用积极应对策略（Lechner et al.，2006）。因此，在创伤事件后，任何能形成益处寻求和意义建构的心理干预均可以增强个体的应对能力并提升PTG的水平。
1.4 积极应对策略
有人发现，应对策略与PTG的发展存在相关（Karanci&Erkam，2007）。这些应对策略分为积极和消极应对策略；消极应对策略如酗酒、吸烟、沉思等对于平复创伤也有一定的作用；积极应对策略包括适应性应对（Adaptive coping process）与主动性应对（Active coping process）；适应性应对强调从认知和情感上处理创伤引起的冲突，如宗教应对（Religious coping）（Lelorain，Bonnaud，Antignac，&Florin，2010；Thombre et al.，2010）能显著增加PTG，信仰宗教的人通常对创伤事件的看法会不同，如佛教信仰“人为善，福虽未至必然祸已远离，人为恶，祸虽未至必然福已远离”，佛教徒常把创伤事件看作人为恶的因果报应。主动性应对是说幸存者会积极主动地采取某些外显行为来应对创伤，有证据表明，若PTG能够一直持续并转化为成长行为的话，便可缓解心理烦恼（Hobfoll et al.，2007）。主动性应对包括问题聚焦应对（Problem-focused coping）和积极注意偏差（Positive attentional bias）。问题聚焦应对是关注于问题解决，与逃避、幻想等应对策略相对，是一种典型的积极应对策略（Gangstad，Norman，&Barton，2009；Scrignaro，Bami，&Magrin，2010）；积极注意偏差是指幸存者只去注意创伤事件积极的一面而忽略消极的一面（Chan，Ho，Tedeschi，&Leung，2011）。而且，积极再评估也是增加PTG的另一个重要因素（Bellizzi&Blank，2006），使用这一策略的个体会从创伤给人们带来的积极方面重新看待创伤事件。这些积极应对策略都可以显著地预测PTG，患者需要它们来重建自己的信念和生活目标（Karanci&Erkam，2007）。
具备乐观、开放型特质与拥有良好社会支持的个体能够通过积极应对策略来提升PTG水平（Zwahlen et al.，2010），而能够从事件中发现益处并建构意义的个体也可通过沉思来间接地增加PTG（Chan et al.，2011）。由此可见，这几个因素之间是相互作用、相互影响的。乐观、开放型的人格特质有利于个体接受社会支持，并形成长期/稳定的婚姻/同伴关系，而良好的社会支持以及长期/稳定的婚姻/同伴关系，又促进个体进行益处寻求和意义建构，进而产生刻意的沉思，增加了个体的乐观和希望。这些因素对PTG的影响结构见图1（Rajandram et al.，2011）。
2、PTG模型
成长是如何产生的？人们到底是如何体验或报告成长的？国外研究者已经提出了一些比较有效的理论模型（calhoun，Cann，&Tedeschi，2010；Joseph&Linley，2005；Joseph，Murphy，&Regel，2012），，国内学者张倩和郑涌（2009）对其中几个模型作了详细阐述，如Tedeschi和Calhoun（2004）的认知处理模型、Janoff-Bulman（2004）的假设信念理论模型、Maercker和Zoellner（2004）的坚纽斯神脸模型（Janus，face-model of PTG）。研究者又提出了情感认知模型（Joseph&Linley，2005；Joseph et al.，2012）、整合模型（Park，2010）、认知适应模型（Kastenmfiller，Greitemeyer，Epp，Frey，&Fischer，2012）和PTG路径模型（Nelson，2011）。
2.1 情感一认知模型
Joseph等人（2012）提出了一个情感一认知模型，这个模型是以Joseph和Linley（2005）提出的机体价值（organic value）理论为基础的，他们将成长看作是解决挑战信念的结果。最近，Lindstrom，Cann，Calhoun和Tedeschi（2013）的研究结果也证实了这一模型：创伤事件对个体核心信念带来的挑战能显著预测PTG。这一理论的主要假设是，它认为人类具有趋向成长的本能。因此，根据Joseph和Linley的观点，创伤后成长是人类自然和本能性的趋向。另外，他们把创伤后压力症状整合进他们的成长模型中，个体创伤前的假设信念和创伤后体验的巨大反差可能会为创伤后成长带来巨大的增长潜力。
该模型认为，通过对创伤事件的认知、评价机制（沉思）、情绪状态（积极和消极情感）和应对（问题聚焦型和情绪聚焦型）能促进成长。创伤前的假设信念和创伤后体验之间的反差会导致认知、评估和情绪状态重复循环，直到这些反差通过同化或顺应被消除为止。
2.2 整合模型（Integrated Model）
Park f2010）提出了在压力情境下建构意义的整合模型。在这一模型中，她将意义分为两种类型：普遍意义（Global meaning）（个体的一般定向系统，如信念和目标）和情境意义（situationalmeaning）（具体情境下的意义）。当普遍意义和情境意义产生分歧时可以促进意义的建构。这种“意义建构”包括感知到的成长和积极生活改变。这一模型不仅解释了重大创伤事件后的成长，还解释了一般压力性事件后的积极改变。
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