关节镜下治疗胫骨棘骨折九例
张星火 于振山 张亚奎 杜莉如
胫骨棘骨折是前交叉韧带损伤的一种类型［1］。常规术式为切开复位，钢丝或螺钉内固定。我科自1997年4月～1998年12月在关节镜下治疗该骨折9例，疗效满意。
资料与方法
1. 一般资料：男4例，女5例；年龄12～45岁，平均22岁。致伤原因：运动损伤4例，工伤2例，车祸伤3例。受伤至手术时间 3～20 d。本组均有关节积血表现，患膝伸直受限，Lachman征阳性 7例，可疑阳性2例。X线检查：Ⅱ度4例，Ⅲ度5例。关节镜检查：9例均系胫骨棘骨折，前交叉韧带松弛，其中合并半月板损伤 3例（外侧前角损伤 1例，内侧半月板损伤 2例）。
2. 手术方法：持续硬膜外麻醉，在驱、止血带下施行。患膝屈90°位自然下垂，常规前内、外入路，冲洗、清除关节内积血，明确胫骨棘骨折及关节内其他结构情况，处理合并损伤，清理骨折端，复位骨折块。在胫骨结节内下方相距1 cm，分别用手摇钻向关节内钻入直径为2 mm的克氏针，穿过骨折块，进入关节内，两克氏针分别在前交叉韧带基部两侧。去除克氏针，沿隧道置入 2枚硬膜外针套管。同样穿过骨折线及撕脱骨折块，进入关节腔，由其中一硬膜外针套管引入关节内直径为0.6 mm钢丝（可塑性较好的软钢丝），在关节内用直钳将该钢丝导入另一硬膜外针套管内，内外配合，一端向关节内推，一端向关节外逐步推送，将钢丝自另一硬膜针套管导出关节外，拔出两硬膜外针管，关节镜下确认骨折复位后，在胫骨结节处拧紧钢丝，完成复位内固定，冲洗关节腔，闭合伤口。术后固定患膝于伸30°位，3周后去石膏，在CPM机上开始功能训练。
结 果
本组均获随访，时间为6～26个月，平均17个月。 X线检查：骨折后6周愈合 4例， 9周愈合 3例，11周愈合 2例。结果评价：（1）优：患膝无疼痛与不稳定症状，恢复伤前工作及一般体育活动，膝关节屈曲受限小于20°。（2）良：偶有轻微疼痛，但不影响工作，膝关节屈曲受限在21°～30°。（3）可：中度疼痛，伴关节不稳定，不能胜任原工作，膝关节屈曲受限在31°～40°。（4）差：疼痛重，影响日常生活，膝关节屈曲受限超过40°。本组优7例，良2例。目前仍在随访中。
讨 论
1. 受伤机制：前交叉韧带可防止小腿过伸及过度内旋。当暴力迫使膝关节过伸或胫骨过度内旋时，由于股四头肌的强力收缩超过前交叉韧带的承受力，则引起韧带的断裂或前交叉韧带下端附着处的撕脱骨折。
2. 诊断及分类：患者多有伸膝位损伤史，创伤性关节血肿伤后不久即出现；患膝多处于伸30°位，不敢活动，有剧痛。急性期特殊检查困难，患膝正侧位 X线片可明确诊断。笔者采用Meyors和Mckee的 X线分类法［2］。Ⅰ度：骨折无移位或移位很少，膝伸直不受限。Ⅱ度：撕脱骨折块前1/3或1/2抬起，前或后1/3与胫骨相连。Ⅲ度：骨折块完全分离旋转移位。关节镜下可直观判定骨折情况。
3. 治疗方法：保守治疗可引起膝关节不稳［3］。手术治疗需切开关节，损伤大，恢复慢。关节镜下骨折复位、内固定，国内外均有报道，各有其特点［4-6］。笔者设计的方法充分体现了关节镜技术的优势。本术式要求术者具备一定的膝关节镜下手术经验，能够完成镜下骨折端的清创、复位，在关节镜监视下，将导针穿过骨折线进入撕脱骨块及前交叉韧带基部。利用两硬膜外套管，在关节内完成，将钢丝经套管导出关节，宜用可塑性较好的软钢丝，利于操作。术后患膝伸30°位固定 3周，去石膏后开始功能锻炼。本术式的优点：损伤小，恢复快，效果与切开手术同样可靠，内固定仅靠 1根钢丝即可完成，价格便宜，适于推广。缺点是没有前交叉定位器械定位准确，需进一步完善。
4. 内固定钢丝的处理：王立德等［4］认为，骨折愈合后取出钢丝后再行功能锻炼。夏春等［5］认为，3周去石膏后即可活动，但未提及何时取出钢丝。本组 6例分别在12～40周时取出钢丝， 3例患者拒绝二次手术取钢丝，随访中患者无不适主诉，关节功能正常。笔者认为，内固定钢丝如无异物反应及其他并发症，可不取出。当然，需长期随诊才能证明是否可行。
作者单位：张星火(101149 北京市通州区潞河医院骨科)
于振山(101149 北京市通州区潞河医院骨科)
张亚奎(101149 北京市通州区潞河医院骨科)
杜莉如(北京医科大学人民医院)
参考文献
1，王亦璁，孟继懋，郭子恒，等.骨与关节损伤.第1版. 北京：人民卫生出版社, 1992. 658-660.
2，Matthews DE, Geissler WB. Arthroscopic suture fixation of displaced tibial eminence fractures. Arthroscopy, 1994, 10：418-422.
3，尹双波，赵文宽. 胫骨髁间隆起撕脱骨折的手术治疗. 中华骨科杂志，1996，16：556-558.
4，王立德,齐志明,张羽飞,等.关节镜下治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折.骨与关节损伤杂志，1998，13：11-13.
5，夏春,董平,张祥生,等.关节镜下治疗骨髁间嵴撕脱性骨折的临床研究.中华骨科杂志，1998，18：203-205.
6，Medler RG， Janson KA. Arthroscopic treatment of fracture of the tibia spine. Arthroscopy, 1994， 10：292-299.
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